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病历范文app内科病历范文

病历范文app内科病历范文

主诉：

全身皮肤散在瘀点2天。

现病史：

患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。

未就诊及治疗。

今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。

四天前有腹泻。

自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。

无腹胀、腹痛。

大、小便正常，无血尿、血便。

食欲、睡眠尚正常。

双下肢无浮肿。

既往史：

10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。

否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。

否认有外伤史、手术史及输血史。

否认有药物及食物过敏史。

预防接种史不详。

个人史：

原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。

未涉及疫水及传染病区。

无嗜酒史。

吸烟史6年，10支/天。

婚姻生育史:

未婚、未育。

家族史：

否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。

体格检查

T36.5℃P80次/分R20次/分BP110/70mmHg

发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。

定向力、计算力正常。

轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。

无黄疸。

全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。

左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。

头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。

伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。

颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。

心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。

肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。

外生殖器及肛周未查。

脊柱和四肢无畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。

辅助检查

BLOODRT：

WBC：

12.1×10*9/L，HGB:

118g/L,RBC:

5.25×10*12/L,PLT:

3×10*9/L。

初步诊断：

血小板减少查因

入院病历

姓名李俊

性别男

年龄9月

籍贯上海市

民族汉

亲属姓名儿母吕一敏

住址上海哈密路1220号

入院日期1991—12—69：

00

病史记录日期1991—12—69：

40

病史陈述者儿母

主诉

咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。

现病史

患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。

2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。

12月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。

病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。

12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。

今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。

病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。

无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。

无呕吐，腹泻和抽搐。

个人史

胎儿及围产期情况

第一胎第一产，足月顺产。

于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3．1kg，apgdr评分10分，无畸形及出血。

母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。

喂养史

母乳少，以牛乳、奶粉为主。

偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。

间断服过钙粉，未加服鱼肝油。

发育史

3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。

生活习惯

每晚睡眠10～12小时，白天睡2～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。

过去史

一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。

传染病史无麻诊、水痘等传染病史。

过敏史无药物及食物等过敏史。

外伤手术史无外伤手术史。

预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。

家族史

父母年龄及健康状况父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。

家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。

家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。

体格检查

一般测量体温38．9℃（R），脉搏140／min，呼吸38／min，血压9．4/7．4kpa（70／55mmHg），体重8．0kg，身长74cm。

，坐高42．5cm，头围45cm。

胸围44crn。

一般状况发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。

皮肤皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1．5cm。

淋巴结全身表浅淋巴结不肿大。

头部

头颅头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约2．0×2．0cm，平，毛发稀疏、细黄、欠光泽，枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。

眼部双眼窝不下陷，哭有泪。

球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。

巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。

耳部两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无压痛，耳郭无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。

鼻部外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。

口腔四周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角较裂，乳齿，齿龈无红肿，口粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。

咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。

颈部颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。

胸部

胸廓呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。

肺脏视诊：

呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。

触诊：

哭时语颤两侧略增强。

叩诊：

两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩肿下角第9肋间，呼吸移动度约0．5cm。

听诊：

双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。

心脏视诊：

心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。

触诊：

心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1．5cm，无抬举感，无震颤。

叩诊：

心上界在第2肋间胸骨左缘外2cm，心左界在第四肋间锁骨中线外1cm，心右浊音界在第四肋间胸骨右缘外约0．5cm处。

听诊：

心率140／min，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。

P2＞A2。

腹部视诊：

腹平，对称，未见胃肠蠕动波，无脐问。

触诊：

腹部柔软，无压病，无肌紧张，未触及肿块。

肝下缘距右锁骨中线助缘2．5cm，脾下缘距左锁骨中线助缘1cm。

质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。

叩诊：

无移动性浊音，无波动感，无过度反响。

肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。

听诊：

肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。

外阴及肛门外生殖器外观正常，两侧睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门周围无糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。

脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲，活动正常。

肋脊角无压痛及叩击痛。

四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力本减低，肢端不发绀，无杵状指趾。

股动脉及肱动脉无枪击音。

神经系统感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。

检验及其他检查

血常规：

Hb110g/L，RBC4．0×1012／L，WBC12．0×109／L，N70％，L30％。

大便常规：

黄色软便，镜检阴性。

尿常规：

蛋白阴性，WBC2~3／HP。

X线胸片：

双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著，心肠未见明显异常。

小结

李俊，男，9个月，因咳嗽3天，加重伴发热气急3天入院。

病初为阵发性干咳，2天后咳嗽回剧，有疾，第4天发热伴轻度气促和具扇，经口服红霉素和对症治疗无效，改用素霉素治疗一天。

因症状加重收住院。

病后无声嘶、气喘，也无盗汗、咯血等症状。

体检：

体温39℃（R）脉搏140／min，呼吸38／min，精神差，轻度方颅，前由2．0×2．0cm，平，枕部坏形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部充血培三凹征，轻度郝氏沟和助缘外翻。

呼吸稍快，语颤略

显增强。

两肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。

心率140／min，节律齐，肝下缘在右锁骨中线助缘下2．5cm，脾下缘在左锁骨中线肋缘下0．5cm，质软。

WBC12．0×109／L，N70％，L30％。

X光线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。

最后诊断（1991—12—7）

1．支气管肺炎，急性

2．佝偻病，活动期

初步诊断

1．支气管肺炎，急性

2．佝偻病，活动期

一般来说：

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准确来说：

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严格来说：

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最后，这边土地神奇的地方在于，说不定它能打赢呢？

毕竟先行者腾讯，淘宝等都证明后来者把前面的拍死在沙滩上了。

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病人资料

王某，女性，29岁，财务主管。

关节疼痛1周，颜面红斑3天入院。

病人2周前感冒后出现腕，膝关节疼痛，3天前外出经晒后出现面部红斑，即来就诊。

门诊行相关检查后拟诊SLE，入院治疗。

既往有对日光过敏史，未服用过敏药物，2周前患感冒。

家族中无SLE病人。

已婚未育，采用安全套避孕。

生活习惯与自理程度：

生活自理，有引用咖啡的习惯。

心理社会评估：

收入高。

结婚3年，未生育，丈夫在国外学习，现住娘家。

因面部红斑影响外表，羞于见同事。

对SLE的治疗，预后和对生育，工作的影响较关心，希望只详细情况。

身体评估；T：

37℃P：

68/min，R：

22次/分BP：

15/10kPa，Wt：

60kg。

神志清，面部双颊及鼻