二级妇幼保健院评审标准护理部分任务分解与支撑材料.docx
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二级妇幼保健院评审标准护理部分任务分解与支撑材料
二十九、护理管理
评审标准
评审要点
责任科室
支撑材料
3.29.1建立二级作。
（院-科室）护理管理组织体系，实施护理垂直管理，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工
3.29.1.1
建立二级（院-科室）护理管理组织体系，实施护理垂直管理。
【C】
1.建立二级（护理部-护士长）护理管理组织，实施护理垂直管理。
2.护理部负责全院护理人员的继续教育与培训。
3.护理部负责全院护理工作的质量管理。
护理部
C1.医院护理组织架构图；
C2.护理部培训计划与实施（培训部）；
C3.护理管理目标（见护理年度工作计划）。
【B】符合“C；并
护理部负责对全院护理人员进行绩效考核与薪酬分配。
护理部
B护理管理人员考核方案（包含岗位职责落实和管理目标实现情况）；考核记录
【A】符合“B；并
1.二级（院-科室）护理管理组织体系完善，有效运行。
2.与相关科室及职能部门有联系会议或其他协调机制。
护理部
A1.各层次护理管理岗位人员一览表
A2.护理工作多科室多部门联席会议制度及会议记录
3.29.1.2
有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。
【C】
1.在机构质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确。
2.有质量管理工作制度及年度护理质量工作计划。
护理部
C1.①护理二级质量控制网C2.①护理质量管理制度
②护理年度工作计划（与3.29.1.1C3共
享）
【B】符合“C；并
1.护理质量管理委员会定期召开会议。
2.护理质量工作计划落实到位。
3.设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。
护理部
B1.护理质量管理委员会会议记录
B2.规划及计划落实情况的分析报告（可于年度总结中体现）
B3二级质控记录（护理质控小组质控汇总）
【A】符合“B；并
对各科室护理质量管理成效有评价，有再改进的具体措施。
护理部
A《护理信息》
3.29.1.3
按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
【C】
1.按照《护士条例》的规定，制订相关制度，实施护理管理工作。
2.依法执行护理人员准入管理。
护理部
Cl①护士条例
2护理核心制度
3同工同酬和护士绩效考核制度等
C2护士准入制度
【B】符合“C；并
相关职能部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。
人力资源部
护理部财务科
B①财务科、人力资源部合同护士待遇、工资花名册，护理岗位资质准入人员名单②护理督查记录③随访护士
【A】符合“B；并
相关职能部门对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。
护理部
A各种检查有督查记录、冋题分析、改进措施及效果评价记录
3.29.2从事护理工作的护士均应取得相应资质。
有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求。
3.29.2.1
有护士（含助产士）管理规定，对各项护
【C】
1.有适合本院实际情况的护士管理规定、岗位职责。
2.各护理岗位人员符合相关岗位职责。
护理部
1
临床各
C1护理人员管理规定，岗位职责，工作标准C2相关人员护理技术档案（职称、学历、继续教育等复印件）
C3各岗位准入制度
理工作有统一、明确的岗位职责，有聘用护士资质、冈位技术能力及要求，有考评和监督。
3.有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。
4.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。
科室2
C4现场考核相关人员资质与履职要求
【B】符合“C；并
有相关职能部门（人事科、护理部）及用人科室共同管理的用人机制。
临床各
科室1
护理部
2
Bl①护理岗位职责和工作标准
②各护理岗位人员信息表B2绩效考核方案，考核记录
【A】符合“B；并
对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。
护理部
A二级质控检查存在冋题分析、改进措施及效果评价记录、持续改进的PDCA案例
3.29.3护士资源配备与机构的功能和任务一致，有护理单兀护士的配置原则。
以护理工作量为基础，对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。
3.29.3.1
有护理单元护士人力配置的依据和原则，
合理调配护士人力，满足临床工作需要。
【C】
1.护理部管理全院护士，掌握全院护理岗位和护士分布情况，按照医院的规模合理配置护士。
2.护理部制订有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配
3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。
4.每位护士平均负责病人数<10人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原
则。
护理部
1、3
临床各科室
1、2
C1卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导意见卫医政发【2012】30号、〈山东省医院护士岗位管理实施细则（征求意见稿）〉、护理人员分层管理文件、全院护理人员花名册
C2护士人力调配方案或措施
C2护理人员分层次管理制度，能级考核记录及能级确认
C3科室护理人员一览表、现场查看护士平均负责病人数
【B】符合“C；并
每位护士平均负责病人数W8人，并体
现护士能力与病人危重程度相符的原则。
护理部
临床各科室
B科室护理人员一览表、排班表，实际病人数、护士分管病人数，是否符合护士岗位能级管理
【A】符合“B；并
1.能够依据护士能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。
2.每位护士平均负责病人数W6人。
护理部
临床各科室
A1督导改进记录
A2同B
3.29.3.2
根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。
【C】
1.根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准：
（1）医疗保健一线护士占全院护士总数的比例>95%
⑵全院病区护士与实际开放床位比
>0.4:
1
（3）手术室护士与手术床之比>2.5:
1
（4）母婴同室病房、新生儿病房护床比
>0.6：
1
（5）NICU、PICU护床比>1.5：
1
（6）每2张待产床应配1名助产士，每张产床应配备3名助产士。
2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。
3.护士专业技术职称聘任符合机构聘任制度规定。
护理部人力资
源部
C1中相
关科室
C1护理部、人事资源处、科室均有护理人员名册，并提供相关数据（床护比）
C2护理岗位说明书（对应实例）C3①医院聘任文件
②护理人员聘任资料岗位设置聘用管理实施办法员工职称考聘、资格认定实施细则，专业技术人员任职资格审核制度、专业技术职务评审、聘任管理办法
【B】符合“C；并
1.病房护士总数与实际开放床位比大于
0.5:
1（床位使用率>93%，或病房护士总数与实际开放床位比不低于0.6:
1
（床位使用率>96%床位使用率>96%
每增加3%使用率，护士配置增加0.1;
平均住院日小于10天）。
2.基于护理工作量配置护士。
护理部人事资
源处
临床各
科室
Bl现场杳看病房护士数与实际病人床护比的相关数据资料
B2现场杳看病房护士数与实际病人床护比的相关数据资料
B3①护理人员应急调配管理办法②机动护士管理办法③院内护理人员调配流程④实施记录
【A】符合“B；并
能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。
护理部
人事资源处
A护理人员调配记录
3.29.3.3
对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。
【C】
1.有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。
2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方案。
3.有紧急状态下护理人力资源调配预案。
护理部
人事资源处
C1护理机动库人员名单
C2,原始调配申请单、调配记录。
院内护理人员调配流程
C3紧急状态下护理人力资源调配预案
【B】符合“C；并
1.根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。
2.有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。
护理部
临床各科室
B1①机动护士库人员调配记录汇总②病区排班表
B2同C2
【A】符合“B；并
护士由护理部门统一调配，效果良好。
护理部
A调配后效果评价记录，全院及科室护理人员调配登记评价
3.29.4建立绩效考核制度，将考核结果与护士的评优、评先、晋升、薪酬分配相结合，实现冋工冋酬，优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。
3.29.4.1
建立绩效考核制度，将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。
【C】
1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。
2.有保障护士实行冋工冋酬，并享有相同的福利待遇和社会保险的制度。
3.绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。
4.绩效考核方案制订应充分征求护士意见。
护理部人事资
源处
临床各
科室
Cl护理人员绩效考核方案
C2医院用工人员“五险一金”文件、制度（院办、财务）
C3绩效考核方案意见调杳表、意见建议征集表
C4护士座谈会记录
【B】符合“C；并
1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护士杳询，知晓率>80%
2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。
3.护士每年离职率<10%
护理部人事资源处临床各科室
Bl①绩效考核方案卜发院内文件、在院内网公示、培训记录；②访谈护理人员
B2绩效考核记录、工资发放名册
B3护理人员离职登记簿
【A】符合“B；并
1.相关职能部门履行监管职责，有定期监管检杳，并有分析、反馈和改进措施。
2.护士每年离职率<5%
护理部人事资源处临床各科室
A1护理人员绩效考核表、工资发放名册
A2同B3
3.29.5有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。
3.29.5.1
【C】护理部
「1.护理人员在职继续教育培训与考评制度；
有护士在职继续教育培训和考评。
1.有护士在职继续教育培训与考评制度。
2.有护士在职继续教育计划，并由护理部和专人负责落实。
3.有开展培训的经费、设备设施等资源保障。
1、2
财务科
3
2.护理人员在职继续教育方案；
3.财务科报表，实地查看。
【B】符合“C”并
1.培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。
2.常规培训经费列入年度预算。
护理部
1
财务科
2
1.培训记录；考评记录；及绩效考核记录。
2.年度预算报告。
3.29.5.2
落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。
【C】
1.根据本院功能及需要，培养临床所需的专科护士。
2.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。
3.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护士培训方案和培养计划，并落实。
护理部
C1专科护士培训方案（培养计划），培训记录，专科护理人员名单，相关资质证明
C2相关师资资料、设备设施
C3①《专科护理领域护士培训大纲》（重症监护（ICU）、手术至、急诊、产房、静脉治疗、新生儿）②本院专科护士培训方案和培养计划（见培训部文档）
【B】符合“C”并有培训效果的追踪和评价机制。
护理部
B1专科护士
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