肇庆市职工基本医疗保险办法.docx

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肇庆市职工基本医疗保险办法

肇庆市职工基本医疗保险办法

第一章 总 则

第一条 为进一步完善职工基本医疗保险制度，提高职工基本医疗保险基金使用效率，根据《中华人民共和国社会保险法》和《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》（人力资源和社会保障部第13号令）等有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条 本市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）坚持广覆盖、保基本、可持续发展的原则，构建与本市经济社会发展水平相适应的多层次职工医疗保障体系。

第三条 职工医保实行市级统筹。

职工医保基金的筹集和管理遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

第四条 市政府和各县（市、区）政府、肇庆高新区管委会将职工医保事业纳入当地经济和社会发展规划，负责组织实施本行政区域的职工医保工作，建立健全职工医保基金监督管理制度，多渠道筹集职工医保基金，统筹协调当地职工医保工作。

第五条 人力资源社会保障部门是本级政府职工医保工作的主管部门，按照年度预算落实职工医保的各项工作，负责按规定审核定点医疗机构和定点零售药店的准入和退出，组织有关部门加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督检查工作。

地税部门负责医疗保险费的征收，医疗保险费由地税部门征收后直接划入国库。

财政部门负责职工医保基金财政专户的管理，监督相关部门严格执行审定的职工医保基金年度预算。

卫生和计划生育部门负责对医疗机构进行监督和管理，规范医疗机构医疗行为，核定与本办法有关的计划生育情况。

其他有关部门按各自职责做好职工医保工作。

第六条 社保经办机构负责职工医保各项待遇的管理业务，负责职工医保基金申报、使用和核算管理，负责对定点医疗机构和零售药店的监督管理和考核。

第七条 职工医保缴费标准、医疗保险待遇以及职工医保统筹基金年度累计最高支付限额、补充医疗保险（含大病医疗保障）年度累计最高支付限额等，由市人力资源社会保障部门会同有关部门根据经济社会发展水平、职工医保基金运行状况等提出调整方案报市政府批准执行。

第八条 职工医保基金的来源：

（一）用人单位及参保人缴纳的医疗保险费；

（二）逾期缴纳医疗保险费的滞纳金；

（三）职工医保基金的利息；

（四）政府拨款；

（五）社会资助等其他合法收入。

第九条 全市职工医保基金存入市社会保障基金财政专户管理，实行专款专用。

职工医保基金不足支付或预支付能力不足时，由各级政府共同解决。

第十条 职工医保基金分配：

（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费按当月征收的3%提取风险基金，74%用于建立统筹基金，23%用于划入个人账户、普通门诊和补充医疗保险（含大病医疗保障）；

（二）职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户；

（三）统筹基金的利息、滞纳金以及其他合法收入均列入统筹基金累计结余。

划入个人账户、普通门诊和补充医疗保险（含大病医疗保障）的比例根据职工医保基金运行和待遇水平变化情况确定和调整。

第十一条 用人单位缴纳职工医疗保险费的23%用于划入个人账户、补充医疗保险（含大病医疗保障）后，剩余基金用于开展普通门诊。

当期划入个人账户、普通门诊和补充医疗保险（含大病医疗保障）结余基金归入统筹基金累计结余。

第十二条 风险基金主要用于职工医保基金当期收不抵支等情况。

结余的风险基金滚存入统筹基金累计结余。

　　第二章 参保及缴费管理

第十三条 职工医保的参保对象（以下统称参保人）：

（一）本市行政区域内的机关企事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织等（统称用人单位）的职工（含港、澳、台和外国籍职工）；

（二）本市行政区域内参加职工基本养老保险的灵活就业人员（统称灵活就业人员）。

第十四条 符合条件的参保人应同时参加本市职工医保和职工基本养老保险。

已参加省级社会养老保险的中央、省属及外地驻本市的单位，按照属地原则可参加我市的职工医保。

第十五条 职工医疗保险费由用人单位和职工个人缴费两部分构成，缴费基数根据职工应税工资确定，但低于本市上年度在岗职工月平均工资60%，按照本市上年度在岗职工月平均工资60%缴纳；高于本市上年度在岗职工月平均工资300%，按照本市上年度在岗职工月平均工资300%缴纳。

第十六条 职工医疗保险费缴费费率为8.3%，其中用人单位缴费费率为6.3%，个人缴费费率为2%，灵活就业人员用人单位缴纳部分由个人承担。

用人单位和参保人的缴费费率，由市人力资源社会保障局根据本地经济社会发展水平、医疗费用水平和职工医保待遇的变化，报市政府批准后依法调整。

第十七条 用人单位应当自成立之日起30日内到社保经办机构办理参保登记；用人单位变更或依法终止的，应自变更或终止之日起30日内，到社保经办机构办理变更或注销社会保险登记。

用人单位应当自用工之日起30日内到单位所在地的地税部门办理申报、缴费手续。

第十八条 灵活就业人员按照自愿原则直接向地税部门申报缴纳。

首次参保的灵活就业人员由本人到户籍所在地的地税部门办理申报、缴费手续。

曾参加本市职工医保的参保人，可以灵活就业人员身份继续参保缴费。

第十九条 用人单位应当按月全员足额向地税部门缴纳职工医疗保险费；职工个人缴纳的医疗保险费由用人单位按月从其工资中代为扣缴。

用人单位应按月将缴纳的医疗保险费明细情况告知本人。

第二十条 用人单位不得拖欠职工医疗保险费，拖欠期间职工发生的医疗费用由用人单位按医保有关规定承担。

用人单位因不可抗力造成生产经营出现严重困难的，经省人民政府社会保险行政主管部门批准后，可以暂缓缴纳一定期限的医疗保险费，期限一般不超过1年。

暂缓缴费期间，免收滞纳金。

到期后，用人单位应当缴纳相应的医疗保险费。

第二十一条 失业人员在领取失业保险金期间，应当缴纳的医疗保险费（含单位缴纳部分和个人缴纳部分）从失业保险基金中支付，个人不缴纳医疗保险费，缴费基数按照本市上年度在岗职工月平均工资缴纳。

第二十二条 参保人达到法定退休年龄，已办理按月领取职工养老金，同时符合下列条件的，退休后不再缴费，按照规定享受退休人员医疗保险待遇：

（一）参加职工医保的累计缴费年限（含视同缴费年限）男满25年，女满20年；

（二）参加本市的职工医保实际缴费年限累计满10年。

第二十三条 本市各地职工医保制度实施后，缴费年限按实际缴费年限累计计算。

本市各地职工医保制度实施前，职工医保视同缴费年限认定，按照下列规则认定：

（一）本市退休人员，职工医保制度实施前，已参加职工基本养老保险的缴费年限（含符合国家、省规定的计算视同缴费年限）视同职工医保的缴费年限；

（二）曾经在本市参加职工医保的市外退休人员申请享受本市职工医保待遇的，本市职工养老保险实际缴费年限视同职工医保的缴费年限；

（三）本市省属单位退休人员，符合省养老政策规定的年限视同职工医保的缴费年限；

（四）经组织、人力资源社会保障部门办理调动和单位整体转入的参保人，其符合国家政策规定的连续工龄视同职工医保的缴费年限。

第二十四条 参保人按月领取职工养老金后，职工医保累计缴费年限（含视同缴费年限）和在本市的职工医保实际缴费年限不符合本办法第二十二条规定年限的，应按照差额年限多的一次性趸缴医疗保险费。

趸缴标准：

以趸缴时本市上年度在岗职工月平均工资的60%为缴费工资，缴费费率为6.3%，趸缴费用由退休职工个人承担，如原用人单位同意为其全部或部分承担的，可由用人单位承担。

第二十五条 工伤保险中一级至四级伤残职工缴纳医疗保险费按下列情况分别处理：

（一）与用人单位保留劳动关系的，由用人单位和职工本人每月按规定缴纳医疗保险费至其法定退休年龄。

达到法定退休年龄时，其医疗保险缴费年限不足享受退休人员医疗保险待遇规定年限的，由用人单位负责趸缴差额年限的医疗保险费；

（二）本人要求终止劳动关系，办理伤残退休手续的，按本市退休人员不足缴费年限的标准，由工伤保险基金一次性趸缴差额年限的医疗保险费。

趸缴标准：

以趸缴时本市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数，缴费费率为6.3%。

第二十六条 国有企事业单位改制、破产、终止或因其他原因中止时，距法定退休年龄不足5年的职工，可按距法定退休年龄的年限，以本市上年度在岗职工月平均工资60%的标准和年递增5%的幅度确定缴费基数，按单位和个人缴费费率的总和，为其趸缴到法定退休年龄时的医疗保险缴费年限费用（个人缴纳部分由单位代扣代缴），另有规定的除外。

第二十七条 参保人跨统筹区的职工医保关系转移按国家和广东省的职工医保关系转移政策执行。

　　第三章 享受职工医保待遇条件

第二十八条 首次参保或中断缴费后重新缴费的参保人，从缴费成功的次月1日起开始享受职工医保待遇。

参保人和用人单位停止缴纳职工医疗保险费的，参保人自停止缴费的次月1日起停止享受职工医保待遇。

未经批准的停缴，补缴后停缴期间不享受职工医保待遇。

用人单位经批准缓缴期间，暂停职工医保待遇。

同意缓缴期内其职工的医保待遇，在补缴用人单位全部职工的医疗保险费后按正常待遇核发。

第二十九条 失业人员在失业保险金发放月份发生的医疗费用，按在职职工医保待遇标准核报。

停发失业保险金且没有另行缴纳医保费的月份，不能享受职工医保待遇。

因疾病住院等特殊情况未能按时失业签到而被停发失业保险金的月份，经所属社保经办机构批准补发该月失业保险金的，可享受该月职工医保正常待遇。

第三十条 参保人在办理按月领取职工养老金时，累计职工医保缴费符合规定年限的，从领取退休养老待遇的当月1日起享受退休医疗保险待遇。

参保人在办理按月领取职工养老金后，累计职工医保缴费不符合规定年限的，应一次性趸缴职工医保差额年限后才能享受职工医保待遇。

领取退休金次月底前（含次月）趸缴的，从领取退休养老待遇的当月1日起享受退休医疗保险待遇；延迟趸缴的，从趸缴成功的次日起享受退休医保待遇。

参保人存在治疗期间的，开始治疗时为在职状态，结束治疗时为退休状态的，治疗结束时按在职医保待遇结算。

第三十一条 办理工伤伤残退休手续按月领取伤残津贴的职工，参照按月领取职工养老金的退休人员享受职工医保待遇。

第三十二条 参保人在职工医保和城乡居民医保之间转换的，按以下规定执行：

（一）城乡居民医保参保人转参职工医保的，且职工医保处于缴费到账状态的，就医时按职工医保待遇核报。

但入院时为城乡居民医疗保险参保人，住院期间转入参加职工医保的，出院时按照城乡居民医保有关规定享受待遇，由城乡居民医保基金承担；

（二）原已参加城乡居民医保的参保人，职工医保停保后恢复城乡居民医保待遇。

入院时为职工医保参保人，住院期间停止缴纳职工医疗保险费，出院时为居民医保参保状态的，按职工医保和城乡居民医保享受时间分别结算，分别收取起付线，由职工医保基金和城乡居民医保基金分别承担。

按治疗期结算的特定病种门诊参照上述的住院规定执行。

第三十三条 参保人享受特定病种门诊待遇条件：

（一）参保人如患有特定病种门诊政策规定的疾病，需到市人力资源社会保障行政部门公布的具有特定病种诊断资格的定点医疗机构确诊及填写申请表，并到参保地社保经办机构办理特定病种门诊卡；

（二）参保人同时只能享受3个病种，办理备案后1年内不得变更，门诊待遇从备案成功之日起开始享受；

（三）参保人从享受特定病种门诊待遇之日起，应在具有治疗资格的定点医疗机构就诊。

　　第四章 职工医保统筹基金待遇

第三十四条 职工医保统筹基金待遇包括住院医疗保障、特定病种门诊医疗保障等。

第三十五条 住院医疗保险待遇：

（一）住院起付标准。

职工医保基金支付的起付标准为：

三级医院1200元/次；二级医院800元/次；一级医院（含社区定点医疗卫生服务机构，下同）400元/次。

转诊市外医院起付线为市内同级医院起付线的120%。

（二）住院支付比例：

1．参保人在市内定点医疗机构发生的起付标准以上纳入职工医保基金支付范围的医疗费用，由职工医保基金根据医院级别按以下比例支付：

一级医院在职91%、退休93%；二级医院在职