ICU患者睡眠障碍的相关因素分析及护理干预Word文档下载推荐.docx

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【摘要】ICU患者普遍存在睡眠障碍，严重影响机体各系统的功能，不利于疾病的康复，引起睡眠障碍的因素有很多，护士要尽心尽责，通过对睡眠障碍的相关因素进行分析，进行有针对性的护理，减轻睡眠障碍对疾病的影响。

【关键词】ICU睡眠障碍影响因素护理干预

睡眠不仅是一种生理需要,更是一种能力,是维持生命必须的生理现象,是恢复疲劳的有效方法［1］。

它占据了人类生命三分之一左右的时间，与人的精神和躯体健康密切相关[2]。

睡眠障碍是指睡眠时间和质量不能满足个体的生理需要,并且影响白天社会功能的一种主观体验，常常表现为入睡困难，短暂睡眠，睡眠不能持续，早醒，再入睡困难，昼夜睡眠倒转等，醒后疲乏，日间警觉性低，精力、认知功能以及行为情绪等方面的功能障碍，影响生活质量[3]。

据报道有多达56％的病人在住院第l天会失眠[4]，重症监护病房（IntensiveCareUnit，ICU）的病人作为特殊人群，饱经疾病的折磨和接受侵入性的治疗、护理，睡眠障碍更为突出。

Nelson等[5]报道，睡眠障碍是ICU患者最常见的主诉之一，也是导致患者应激的第2位常见原因。

Simini[6]对出院后3d的ICU患者进行随访，结果显示61％的患者在ICU期间存在睡眠剥夺，7％的患者存在失眠；

即使出院3个月后，仍有44％的患者持续存在睡眠障碍。

睡眠障碍影响疾病的康复，严重者甚至导致病情加重，延长住院时间[7]。

而充足有效的睡眠对伤口的修复及预防并发症，促进机体的复原具有重要意义。

满足患者休息和睡眠是护理工作的一项基本职责,要实施个体化的整体护理,提高患者睡眠质量。

本文就影响ICU患者睡眠的相关因素，以及针对相应的护理干预措施做一综述。

1睡眠障碍对机体的影响

1．1对免疫系统的影响

睡眠剥夺能影响人体细胞和体液免疫，使细胞因子的产生发生改变。

有研究[8]报道，睡眠剥夺后，患者体内自然杀伤细胞和淋巴细胞的杀伤活性可降低50％，皮质醇维持在较高水平，机体处于一种高分解代谢状态，从而导致患者的免疫功能下降、伤口愈合延迟、感染风险增加，最终导致住院时间延长。

1.2对认知和情感的影响

Durmer和Din—ges[9]的研究结果显示，个体的执行功能、工作记忆和注意力很容易受到睡眠缺失的影响，后者可导致认知下降、反应迟钝和学习能力降低等；

即使对于健康者，长时间的睡眠剥夺也会导致个体出现感知扭曲和幻觉[9]，而认知受损是导致创伤后应激障碍的原因之一。

在情感顺应性方面，睡眠障碍还会引起谵妄、戒断症状、抑郁[10]等。

1.3对交感神经系统的影响

Kass[10]提出：

睡眠障碍能降低患者的疼痛耐受，增加交感神经中枢疲劳，致使患者需使用大剂量的药物来止痛，而药物的使用又加重了患者的睡眠障碍，从而导致恶性循环。

有学者研究表明[11]：

睡眠障碍亦能引起交感神经兴奋，导致夜间高血压；

增加血液中儿茶酚胺的水平，患者变得易怒；

同时血液中儿茶酚胺水平增加能引起心律失常和加重心力衰竭，甚至会导致患者死亡。

1.4对呼吸系统的影响

睡眠障碍也会影响患者肺机械力学和呼吸肌，由于化学受体反应迟钝，降低了患者机械通气时和拔管后呼吸系统对呼吸负荷的代偿能力[11-12]，因此会出现高碳酸血症和低氧通气反应，最终导致气体交换异常。

呼吸暂停和低通气是睡眠剥夺的并发症[13]。

2导致ICU患者睡眠障碍的相关因素分析

2.1疾病的影响

疾病的严重程度是影响睡眠的重要因素[9]。

疾病严重程度增加，导致儿茶酚胺类物质产生增加，从而干扰患者睡眠。

此外，脓毒血症患者体内产生的炎症介质也是干扰患者正常睡眠的因素[8]。

某些疾病的临床表现，如哮喘，频繁的咳嗽；

颅内压升高导致头痛；

尿路感染引起尿频、尿痛；

此外二氧化碳蓄积、尿毒症前期等的病人可出现兴奋、躁动都可直接影响睡眠[15]。

2.2疼痛与舒适度下降

疼痛是一种痛苦的主观感受，某些疾病表现为疼痛，如急性胰腺炎、心绞痛、消化性溃疡等，其次，ICU术后病人因切口剧痛、腹胀等不适，令病人痛苦不堪，从而影响睡眠。

此外，ICU患者需要采取多种有创性治疗和监测手段，如气管插管术，气管切开术，留置中心静脉，CRRT，持续动脉血压监测，留置picco导管，尿管，胃管等，这些操作在患者疼痛主诉的原因中所占的比例最大,具有一定的普遍意义。

有时患者会认为疼痛的存在与护士的触碰有关,导致他们的恐惧和想象疼痛的加剧,从而引起患者主观感受负担加重，影响患者的睡眠。

身体不适也是影响病人睡眠质量的重要因素之一，躯体活动受限，不能采取舒适卧位，体位不适使骨骼肌处于高度紧张状况，并将这一刺激传至大脑，促使睡眠觉醒；

对危重症病人限制活动的措施被称为“保护措施”，但在实际使用中会存在不自觉的伤害，其结果使病人产生明显的心理反应，如增加激动、逆反、丧失尊严、恐惧及其他相关的复杂变化

[16]

2.3躯体活动下降

Nakagawa[16]对卧床36h的受试者进行观察，有80％的受试者白天出现打盹，其中43％会出现与睡眠相关的快动眼睡眠；

而让健康受试者静卧于ICU内，结果显示大部分受试者的生物钟出现紊乱，白天睡觉时间延长。

这表明，躯体活动下降可能会导致生物钟及睡眠周期的紊乱。

2.4药物

重症患者的一些常用药物，如苯二氮卓类、鸦片类、强心药（儿茶酚胺）、抗高血压药、抗精神病药、抗抑郁药（包括抗惊厥药），也是导致睡眠紊乱的重要原因[17]。

因此，熟悉各种药物的药效，选择恰当的给药时间，可以在很大程度上对患者的失眠症状起到改善的作用，现就ICU中经常使用的一些致失眠作用的药物列举如下：

2.4.1苯二氮卓类药物

ICU常用地西泮应用于治疗：

焦虑症及各种神经官能症；

失眠；

治疗癫痫大发作或小发作，控制癫痫持续状态时应静脉注射，或与其它抗癫痫药合用；

各种原因引起的惊厥：

如子痫、破伤风、小儿高烧惊厥等。

此类药物一方面能减少睡眠潜伏期，促进睡眠持续性，减轻患者焦虑，延长2期睡眠时间，增加总体睡眠时间；

另一方面，它又能影响慢波睡眠和快动眼睡眠时间。

低剂量苯二氮革类药物能增加睡眠棘波和脑电图频率；

而高剂量苯二氮革类药物能诱发慢波睡眠[18]。

可见，苯二氮类药物在镇静催眠的同时可伴发睡眠失调，如失眠和噩梦等。

Nakagawa[16]的研究结果也证明，苯二氮革类药物能导致ICU患者非正常的睡眠模式。

2.4.2阿片类药物

阿片类药物有很多种，最为常用的是芬太尼、吗啡、杜冷丁等，应用于ICU严重创伤、烧伤、严重褥疮等引起的急性锐痛，此类药物影响睡眠是因为其能够减少慢波睡眠和快动眼睡眠。

麻醉剂（如阿芬太尼）和丙泊酚对脑电图的活动存在双相影响，这不仅与药物分子有关，而且与治疗剂量和治疗持续时间有关。

这些药物能加重脑损伤、增加脑血流屏障的通透性。

药物一药物间相互作用也会影响睡眠，如采用丙泊酚镇静的患者，注射肾上腺素能提高镇静评分和BIS值

[19]。

2.4.3抗高血压药

肾上腺素能β受体阻滞剂是一类重要的心血管药物，在高血压、冠心病、心绞痛等的治疗中发挥重要作用（如美托洛尔和普萘洛尔），也能导致睡眠障碍，因为这些药物很容易通过血脑屏障，容易使患者产生噩梦[8]。

尽管研究发现甲基多巴能增加快动眼睡眠，减少慢波睡眠，但其导致睡眠障碍的主要原因还是容易使患者产生噩梦[20]。

利尿药由于导致排尿频繁，也会引起睡眠紊乱。

2.4.4三环类抗抑郁药

ICU患者由于长期卧床、病情重，存在许多心理问题，有时需要类药物来控制和调节，而三环类抗抑郁药和五羟色胺重吸收抑制剂能延长慢波睡眠，完全或部分阻断快波睡眠[21]。

这些药物还可导致快动眼睡眠期肌肉迟缓缺失。

此外，抗精神病药能诱导多种睡眠变化：

氟哌啶醇不能调整睡眠结构；

利培酮仅降低快动眼睡眠时间。

2.4.5抗惊厥药、皮质类固醇、氨茶碱、神经阻滞剂及抗组胺药等

抗惊厥药、皮质类固醇、氨茶碱、神经阻滞剂及抗组胺药等也会对重症患者睡眠产生负面影响[22]。

需指出的是，突然撤药也会产生撤药反应。

Cammarano等[23]的研究结果表明，30％的患者在镇静剂撤药后出现失眠.

2.5心理社会因素

随着社会的发展，竞争越来越激烈，生活工作节奏越来越快，压力也越来越大，人们不能很好的适应和调节，就很容易发生失眠。

据调查[38]失眠患者的月门诊量约150人次，占总门诊人次的8%左右。

事实上引起失眠的原因中70%～80%与心理、社会因素有关。

健康人群尚且如此，住院患者角色变化更加迅速，心理更加脆弱，那么病情更危重、更复杂的ICU患者呢？

以下对影响ICU患者的心理社会因素归纳总结：

2.5.1陌生因素

对环境和医务人员陌生，对各种检查、治疗心存顾虑,对疾病不了解，担心疾病预后差，有些疾病病程长，反复发作，或尚无特殊治疗方法，造成不同程度的心理压力、紧张、焦虑、抑郁、情绪不稳,使交感神经兴奋而致入睡困难

［24]。

2.5.2隔离因素

限制探视使病人与自己熟悉的人分开，与自己周围熟悉的环境相隔离而倍感孤独，有与世隔绝感旧[5]，从而深感不安影响睡眠.

2.5.3经济因素

有些患者因工资收入低，家庭经济条件差，或没有参加医保等原因，担心医疗费用过高影响今后的生活，思想压力大而影响睡眠。

影响今后的生活，思想压力过重而影响睡眠［14]。

2.5.4同病室的影响

由于ICU的特殊性，有时会把不同性别，不同病种，不同严重程度的患者置于同一病室，当同病室患者病情发生变化需要抢救时，医务人员紧张的节奏，各种抢救设备的使用，会增加另外患者的恐惧感。

2.5.5交流障碍的影响

很多ICU患者因为无法全面正确理解医疗护理程序及目的,容易诱发失眠或/和焦虑等生理反应。

特别是一些气管插管和气管切开的患者,因与医护人员或家属无法进行有效的交流,最终使患者认知能力下降,有挫败、人格丧失和极大的不安全感,从而导致患者睡眠障碍。

2.5.6约束的影响

约束是ICU的一种常见护理手段，目的是避免患者将留置的各种导管自行拔出而影响治疗，但是，这就大大增加患者的烦躁情绪，使其有尊严受损的自卑感，心理压抑影响睡眠。

2.5.7精神上的影响

ICU患者由于观察病情的需要，以及各种监测管线的影响，常常被迫脱掉衣服，使心理上感到受屈辱，尊严受到伤害，加重抑郁情绪，影响睡眠。

2.6环境因素

2.6.1病室环境

病室的温度过冷过热,湿度过高过低,床垫过硬过软,被子过重都可以妨碍入睡,如冬天手足露于盖被外易醒,湿度高时觉潮湿,低时觉口干舌燥,床垫过硬咯得发疼,过软醒后觉腰酸腿痛,被子过重压得喘不过气,枕头太高颈部肌张力高易致疲劳而影响睡眠。

2.6.2照明的影响

正常人90min的睡眠循环才能达到快动眼（REM）睡眠,而ICU病房为了方便和书写护理记录，通常要保持一定的照明，致使ICU患者30%~40%的时间处于清醒状态,只有3%~4%时间在REM睡眠期。

持续的灯光、狭小或封闭的窗户可能使患者无法区别白天或夜晚,丧失自然节律,易引起昼夜倒转导致感知能力障碍[26]。

2.6.3噪声的影响

噪声的污染对患者睡眠的影响不容忽视，国际噪音协会规定，日间噪音应低于45dB，夜间噪音应低于20dB[14]。

有报道，ICU中平均噪音为70dB，夜间噪音为65dB。

当超过60dB，就会导致患者烦躁不安，刺激患者的交感神经，使心率加快、血压升高、瞳孔扩张及肌肉紧张、压力感和焦虑感加重，疼痛感加剧，使患者感到抑郁、头痛、幻觉，噪声还可导致交感神经系统