广东省性病实验室资格审批申报表Word文档格式.docx
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一、实验室人员名单及基本情况
姓名
性别
年龄
学历
技术职称
从事性病实验室时间
何年参加过何种性病实验室技术培训班
备注
二、实验室制度建设情况
实验室制度
是否建立
建立日期
执行情况
性病实验室操作手册
性病实验室职业道德守则
性病实验室岗位责任制
性病实验室消毒隔离制度
性病实验室安全制度
性病实验室仪器设备管理使用制度
性病实验室试剂保管和使用制度
室内室间质控制度
资料保管制度
三、实验室仪器、设备情况
仪器设备名称
牌号
型号
主要用途
购买日期
运转情况
注:
表格不够可另附页。
四、实验室环境情况
实验室
面积
通风情况
照明情况
常规性病实验室
细菌学实验室
血清免疫学
病理实验室
真菌学实验室
分子生物学实验室
细菌培养实验室
五、开展性病实验项目情况
根据欲申报的实验室级别在相应栏填写,开展的项目(√)
病原菌
实验方法
一级
二级
三级
使用试剂
开展时间
淋球菌
涂片革兰染色镜检
分离培养
氧化酶试验
糖发酵试验
β-内酰胺酶测定
K-B法抗生素药敏试验
抗生素MIC试验
核酸扩增法查淋球菌
沙眼衣原体
金标免疫法测衣原体抗原
ELISA法测衣原体抗原
核酸扩增法测沙眼衣原体
衣原体抗体测定(用于LGV)
衣原体细胞培养
血清分型
支原体
液体培养法和鉴定
固体培养
抗生素敏感性试验
阴道加特纳菌
湿片法查线索细胞
干片革兰染色查线索细胞
培养鉴定
阴道毛滴虫
湿片法查阴道毛滴虫
干片革兰染色查阴道毛滴虫
念球菌
湿片法查念球菌
干片革兰染色查念球菌
药敏试验
梅毒螺旋体
暗视野显微镜查梅毒螺旋体
核酸扩增法查梅毒螺旋体
非梅毒螺旋体抗体:
RPR或TRUST
VDRL
特异性梅毒螺旋体抗体抗体试验:
TPHA或TPPA
免疫层析或EIA
FTA-ABS试验
IgM测定
杜克雷嗜血杆菌
确证性鉴定
孢疹病毒
细胞学染色镜检
免疫荧光法或ELISA法查HSV抗原
核酸扩增法查HSV
细胞培养查HSV
HSV分型
血清学试验(查HSV抗体)
人类乳头瘤病毒
醋酸白试验
组织病理
核酸扩增或DNA探针基因分型
人类免疫缺陷病毒
筛选试验
多种筛选方法
确证试验
六、申请理由:
单位(盖章)
年月日
七、县(市、区)卫生行政部门意见(申报一级实验室的单位需要填写)
县(市、区)卫生行政部门
(盖章)
八、地市级性病实验室评定委员会意见:
专家签名:
九、地市级卫生行政部门意见
地市级卫生行政部门
十、广东省性病实验室评定委员会意见:
盖章
十一、医疗机构执业许可证和广东省医疗机构诊疗科目核定表(复印件):