最新糖尿病神经病变诊治专家共识完整版Word下载.docx

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证据基于单项随机对照试验或多项非随机对照研究。

证据级别C：

仅为专家共识意见和（或）基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果。

证据级别E：

没有临床试验证据、临床试验可能不切实际或者存在矛盾证据的专家意见。

《糖尿病神经病变诊治专家共识（2021年版）》的发布旨在指导和帮助临床医师对糖尿病神经病变进行规范化的综合管理，早期防治糖尿病神经病变，延缓疾病进展。

第二章　流行病学

糖尿病神经病变是1型糖尿病（type1diabetesmellitus，T1DM）和2型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM）最为常见的慢性并发症，约50%的糖尿病患者最终会发生DSPN。

国外一项25年的队列研究显示，通过临床诊断的DSPN患病率约为45%，然而当采用更敏感的神经传导测定法诊断时，DSPN患病率则增加至60%~75%。

此外，DSPN在糖尿病前期即可发生。

一项关于糖尿病神经病变的全国多中心研究发现，我国DSPN患病率为53%。

中国台湾地区人群研究报道的T2DM患者DSPN的患病率为21.3%。

目前关于自主神经病变的流行病学研究资料较少，一项纳入2048例糖尿病患者的研究发现，中国人群心脏自主神经病变（cardiacautonomicneuropathy，CAN）在T1DM和T2DM患者中的患病率分别为61.6%和62.6%。

第三章　病因和发病机制

糖尿病神经病变的病因和发病机制尚未完全阐明，目前认为主要与高血糖、脂代谢紊乱以及胰岛素信号通路异常所导致的一系列病理生理变化相关，其中包括多元醇途径、糖酵解途径、己糖胺途径、晚期糖基化终末产物途径、Toll样受体4信号转导通路、氧化低密度脂蛋白受体1信号通路等，单独或共同作用导致细胞Na+-K+-ATP酶表达下调、内质网应激、线粒体功能障碍、DNA损伤、炎症信号增强及炎症因子水平升高（图1）。

此外，胰岛素信号通路异常可引起神经营养信号缺失，抑制神经轴突生长，促进细胞凋亡。

糖尿病微循环障碍可导致缺氧，从而引起神经元等细胞的损伤。

最终导致神经元、神经胶质细胞、血管内皮细胞等发生不可逆性损伤，促使糖尿病神经病变的发生。

注：

AGE为糖基化终末产物；

LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇；

Ox-LDL-C为氧化低密度脂蛋白胆固醇；

FFA为游离脂肪酸；

GLUT为葡萄糖转运体；

RAGE为晚期糖基化终产物受体；

LOX1为氧化低密度脂蛋白受体1；

TLR4为Toll样受体4；

PI3K为磷脂酰肌醇-3激酶；

Akt为蛋白激酶B；

ROS为活性氧簇

▲图1 

糖尿病神经病变的发病机制

外周和中枢神经元的改变是糖尿病神经病理性疼痛重要的发病机制。

在高糖情况下，外周神经伤害感受器的离子通道激活导致神经元超兴奋性。

有髓轴突电压门控钾离子通道Kv表达下调，同样也会引起神经元超兴奋性。

神经元超兴奋性使刺激反应过度和异位神经元活动，从而导致脊髓疼痛传入信号异常增加。

脊髓小胶质细胞活化可以促进脊髓层面神经元超兴奋性。

一些与疼痛感受及情绪认知相关的上、下行传导束功能异常也参与糖尿病神经病理性疼痛的发生，包括上行传导束如脊髓丘脑通路、脊髓网状束等，以及抑制痛觉信号传入脊髓层面的下行传导束。

第四章　分型

糖尿病神经病变分为弥漫性神经病变、单神经病变、神经根或神经丛病变。

而弥漫性神经病变又分为DSPN和自主神经病变。

DSPN包括小纤维、大纤维和混合纤维神经病变，自主神经病变包括CAN、胃肠道自主神经病变和泌尿生殖道自主神经病变等。

单神经病变可累及单颅神经或周围神经，同时累及多个单神经的神经病变为多发性单神经炎，需与多发性神经病变相鉴别。

神经根或神经丛病变常见的为神经丛神经病变和胸神经根病变。

在上述类型中，DSPN为最常见的类型，其次为自主神经病变。

糖尿病神经病变的分型详见图2。

小纤维神经病变是一类主要累及小直径薄髓Aδ神经纤维和无髓C类神经纤维的周围神经病变，大神经纤维不受累；

疼痛、感觉异常和（或）自主神经功能障碍是该类疾病最典型的临床表现。

大纤维神经病变是一类主要累及大直径有髓神经纤维（Aα/β纤维），而小神经纤维不受累的周围神经病变；

可表现为运动功能障碍和（或）触摸觉、振动觉、位置觉等感觉功能障碍，神经电生理检查提示运动或感觉神经传导异常。

混合纤维神经病变指同时累及大小神经纤维的周围神经病变

▲图2 

糖尿病神经病变的分型

除糖尿病神经病变外，糖尿病患者还容易合并非糖尿病性神经病变，包括压力性麻痹、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病变、神经根神经病变及治疗导致的急性痛性SFN（通常由胰岛素治疗导致血糖下降过快所致），要注意鉴别。

第五章　筛查与诊断

要点提示：

1.T2DM患者在确诊时、T1DM患者在确诊后5年均应接受关于DSPN的筛查，此后至少每年接受一次筛查。

（B）

2.应将有周围神经病变症状的糖尿病前期患者纳入筛查范围内。

3.评估应包括详细的病史采集，温度觉、针刺觉测试（小纤维神经功能），以及128Hz音叉振动觉测试（大纤维神经功能）。

所有患者每年都应进行10g单纤维尼龙丝检查，以评估是否存在足部溃疡及截肢的风险。

4.在临床表现不典型、诊断不明或疑有其他病因时，建议患者于神经内科专科就诊，或进行神经电生理检查评估。

非典型临床表现包括：

运动症状重于感觉症状，病情快速进展，病变呈非对称性。

一、DSPN

DSPN的简单定义是排除其他原因后，糖尿病患者出现的周围神经功能障碍相关的症状和（或）体征。

DSPN一般表现为对称性多发性感觉神经病变，最开始影响下肢远端，随着疾病的进展，逐渐向上发展，形成典型的“袜套样”和“手套样”感觉。

最常见的早期症状是由SFN引起的，表现为疼痛和感觉异常。

50%的糖尿病患者会出现DSPN导致的疼痛（亦称为痛性DSPN），表现为灼痛、电击样痛和锐痛；

其次是酸痛、瘙痒、冷痛和诱发性疼痛。

DSPN若累及大神经纤维则导致麻木以及位置觉异常，多达50%的DSPN可能是无症状的；

如果未被识别且未实施预防性足部护理，则患者有足部受伤的危险。

详细询问病史对于诊断DSPN至关重要，有典型周围神经病变症状者易于诊断，症状不明显或无症状者需要通过体格检查或神经电生理检查作出诊断。

（一）筛查

DSPN的筛查评估包括详细的病史采集及5项筛查。

T2DM患者在确诊时、T1DM患者在确诊后5年均应接受关于DSPN的筛查，此后至少每年接受一次筛查。

除此之外，还应将有周围神经病变症状的糖尿病前期患者纳入筛查范围内。

128Hz音叉检查振动觉、10g尼龙丝试验检查压力觉和踝反射可用于评估大纤维神经功能，而温度觉或针刺痛觉可用于评估小纤维神经功能，10g尼龙丝试验还可用于明确足溃疡和截肢的风险。

需要注意的是，用于DSPN筛查和诊断的10g尼龙丝压力觉试验与溃疡“高危足”的诊断不同。

在临床工作中联合应用踝反射、振动觉、压力觉、针刺痛觉及温度觉等5项检查来筛查DSPN，两种或以上检查相结合，可提高检测DSPN的敏感性和特异性。

DSPN大纤维神经病变和SFN的症状和体征见表1。

表1 

DSPN大纤维神经病变和小纤维神经病变的症状和体征

项目

大纤维神经病变

小纤维神经病变

功能

压力感知、平衡感

伤害性感受、保护性感觉

症状

麻木、位置觉异常

疼痛：

灼烧感、电击感、刀刺感

体格检查（临床诊断）

1.踝反射：

减弱/缺如；

2.振动觉：

3.压力觉（10g尼龙丝试验）：

减弱/缺如

1.温度（冷/热）鉴别：

2.针刺感：

DSPN为远端对称性多发性神经病变

DSPN5项筛查方法如下：

（1）踝反射：

患者仰卧位或俯卧位，屈膝90°

；

或跪于椅面上。

检查者左手使其足背屈，右手持叩诊锤叩击跟腱，足不能跖屈者，为踝反射消失；

跖屈不明显，为减弱；

轻触碰即有跖屈，则为亢进。

当双侧踝反射同时出现减弱或消失时判断为阳性。

（2）振动觉：

将振动的128Hz音叉柄置于双足拇趾近节趾骨背面的骨隆突处，在患者闭眼情况下询问能否感觉到音叉的振动，并注意持续的时间，检查时需与正常处对比。

持续时间较正常缩短，为振动觉减退；

未感觉到振动，为振动觉缺失。

任意一侧振动觉消失，即判断为阳性。

（3）压力觉：

①用于DSPN筛查：

将10g尼龙单丝置于双足拇趾背侧，加力使其弯曲，保持1~2s，每侧重复4次，记录未感知到压力的总次数以评分，每次1分，若≥5分，认为异常。

②用于“高危足”的评估：

将10g尼龙单丝置于被检查位置（大拇趾足底面和第1、3、5跖骨头），加力使其弯曲，保持1~2s，若有任一位置感知不到压力，即为“高危足”。

（4）针刺痛觉：

用大头针均匀轻刺患者足背皮肤，由远端向近端。

如患者感觉不到疼痛（痛觉消失）或感觉异常疼痛（痛觉过敏）考虑为痛觉异常。

任意一侧刺痛觉异常，即判断为阳性。

（5）温度觉：

在患者闭眼情况下，分别将检查仪两端（温度感觉为凉的金属端及温度感觉为热的聚酯端）置于足背部皮肤任意一点（避开胼胝、溃疡、瘢痕和坏死组织等部位）1~2s进行检测，患者无法辨别两端温度差异则为异常，任意一侧温度感觉异常，则判断为阳性。

通常情况下，DSPN的诊断主要是依据临床症状和体征；

只有在临床表现不典型、诊断不明或疑有其他病因时，建议患者于神经内科专科就诊，或进行神经电生理检查评估。

典型的DSPN神经电生理主要为神经传导的异常，表现为感觉神经动作电位波幅降低、感觉神经传导速度可减慢；

可有复合肌肉动作电位波幅降低及运动神经传导速度减慢。

若患者存在以下不典型症状或体征时，也需进行神经电生理检查：

（1）症状或体征不对称；

（2）最初表现为肌无力，而不是感觉缺失；

（3）近端的症状和体征比远端更明显；

（4）疾病进展迅速。

常用的评估SFN的方法：

（1）皮肤活检PGP9.5免疫组织化学染色表皮神经纤维密度（intraepidermalnervefiberdensity，IENFD）减少是诊断SFN的“金标准”。

IENFD活检结果具有良好的稳定性和重复性。

不足之处是该检查是有创的。

（2）定量感觉测定是评估SFN的可靠手段，可以定量评估深感觉和痛温觉的异常，评估参数包括热觉和冷觉阈值、热痛觉和冷痛觉阈值，定量感觉测定中的足部热觉和（或）冷觉阈值异常为诊断SFN的标准之一。

（3）角膜共聚焦显微镜可以通过检查角膜的神经支配，即时分析角膜神经密度和形态，被认为是目前研究