医院医疗质量综合评价指标.docx

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医院医疗质量综合评价指标

医院医疗质量综合评价指标

医疗质量评价方法可以分为定性评价方法和定量评价方法。

其中，定量评价以其效度及敏感度高、客观性强以及操作简便等成为医疗质量评价的主要方法。

一、医疗质量评价指标的分类

医疗质量评价指标是反映医院医疗质量特征的科学概念与具体数值表现的统一体。

以统计学方法为基础，将各种不同用途的指标组成医疗质量评价指标集合，最终构建评价指标体系，形成定量评价的前提和基础。

（一）按用途对指标分类：

此种分类主要是从横向上考虑到医疗服务质量内涵的全面性和不同医疗单元的相通性。

据此可将评价指标分为效率指标、效益指标和质量指标。

⏹效率指标主要包括平均住院日、病床使用率及周转率、日门诊人次、每床出院人数等。

⏹效益指标主要包括人均门诊医药费用、人均住院床日费用、医药费用比率、平均手术费用等指标。

⏹质量指标又可分为诊断质量指标和治疗质量指标，前者主要包括门诊与出院诊断符合率、入院与出院诊断符合率等；后者则主要包括治愈率、好转率、病死率等终末指标。

（二）按来源对指标分类：

这主要是从纵向上考虑到医疗服务流程而对指标做出的硬性划分。

评价指标从数据来源上可以分为基础质量指标、环节质量指标和终末质量指标。

⏹基础质量指标主要是用来考核医疗机构在人、财、物方面投入数量的多寡和质量的高低。

⏹环节质量指标主要是从操作流程上来衡量具体操作行为的合理性和适宜性，这属于事中评价的范畴，其指标有入院三日确诊率、消毒合格率、基础护理技术操作符合率、阳性率等。

⏹终末质量指标是在医疗工作完成后对治疗效果进行分析评价，这属于传统的事后评价指标，各种医学指标构成终末评价的主体，如院内感染率、治愈率、病死率等。

终末指标具有真实性高、客观性强的特点。

（三）按性质对指标分类

此种分类形式考虑到医疗质量评价指标体系的全面性和客观性，即将所有的评价指标人为地做出正向、负向和双向之分。

⏹正向指标主要是从有利于医疗机构自身发展方面对指标做出分类，主要包括病床周转率、门诊与出院诊断符合率、临床与医技诊断符合率等。

⏹负向指标，主要有手术并发症发生率、医疗事故发生率、院内感染率、平均住院日等。

⏹双向指标则有病床使用率、每床日门诊人次、每床日手术次数等。

二、现有质量评价指标体系的缺陷

（一）指标的特异性：

对医疗需求强度、医疗质量的评价都存在一个前提假设，即在保证疾病诊断正确的情况下，才进行有关的统计学处理。

在实际医疗工作中，常常存在首诊不甚准确的问题，且存在病人有多种疾病住院的情况，尤其对患有多种疾病的老年人来讲很难划分病人的病种及其病情。

另外，该前提假设的不满足，还直接影响到对病人转归的评价。

不同的病种及病型的复杂程度不同，治疗的难易程度不一，很难将治愈率与好转率进行准确的划分，更不用说对不同病种的预后进行治愈率或好转率方面的归一化统计学处理。

（二）指标体系的涵盖广度：

医疗质量评价旨在对医疗服务的全过程做出客观、准确的评价。

医疗服务质量的高低并不只表现在治疗结果上，而应辐射医院管理质量、门急诊质量、护理质量、医技质量、医疗服务质量、病房质量等各个具体的工作流程之中。

现有的医疗质量评价指标往往只单纯注重医学指标的应用，主要倾向于对医疗的终末质量进行评价，这在一定程度上能反映出医疗机构医疗水平的高低。

这种粗放型评价模式缺乏对出现同样结果的过程进行适宜性分析，即单纯注重量的高低，而忽视质的提高，没有对投入产出进行经济学方面的考核。

服务提供过程的质量直接决定了医疗服务的最终质量，环节质量管理是医院全面质量管理的重要一环，缺少对环节质量的评价正是现有评价体系的弱点所在。

（三）指标体系的稳定性、灵敏性及科学性：

现有医疗质量评价指标体系主要是经验主义的集合体，这在本质上属于一种粗放型的评价模式。

事实上，经验形成的指标体系在很大程度上缺乏稳定性和可靠性，往往只对几个重要的指标关注过甚，缺乏对医疗过程质量控制的评价，可信度不高。

作为质量考核标准的指标体系应该具有普遍适用性，且要求评价指标具有较高的敏感性。

只有敏感性高，对不同产出结果的反应性较强，才能实现这种初衷。

指标的科学性主要是指对同一类指标选择最精确的评价指标，避免指标间的重复信息对质量评价的影响。

（四）指标的收集：

病案首页是住院以及出院病人信息的主要来源。

结构化的数据格式有利于各项医学指标的统计汇总，但尚不能完全满足评价方法的需要。

例如，病案中缺少病人入院病情严重程度以及合并症的信息，而这些正是衡量医疗需求强度、评价医疗质量的重要指标。

另外，还缺少有关临床医疗、护理过程的深层次的数据，很难对临床医护活动的质量进行量化和计算，这也是现有医疗质量评价方法对临床医务人员缺乏约束力的重要原因之一。

（五）评价指标的利用：

质量评价的流程主要是对不同性质、不同意义的指标进行无量纲化处理，根据权重系数确定最终的评价得分。

在指标代入时，要充分考虑到不同的病种构成、病型及病情的严重程度对医疗服务需要强度的影响，适当地引入病种与病例分型指标，合理地确定质量评价的单元，进行不同侧重点的评价。

在进行病种质量评价时，考虑不同病种治疗效果的标准不同对结果解释的影响，要科学地确定权重系数，最好采用经验权重和指标权重连乘的方法来确定权重系数。

三、质量评价指标的选择

医疗质量评价指标是反映医疗机构工作质量特性的科学概念和具体数值表现的统一体。

多个互为补充的评价指标集合在一起，共同构成医疗质量指标评价体系，体系的优劣直接关系到质量评价的客观性与可靠性限绷。

（一）评价指标体系的发展趋势：

⏹①拓展评价指标体系涵盖的广度，加强终末质量与环节质量评价的结合，突出环节质量评价，注重成本等经济学指标的引入。

⏹②增强评价指标的特异性和专指性，引入病种、病例分型指标。

⏹③加强医疗服务主客体评价的结合，重视社会、心理等方面对医疗质量的影响，逐步引入病人满意度评价指标，进行满意度评价。

⏹④逐步对既成评价指标体系的稳定性、可靠性与灵敏性进行评价。

⏹⑤定量指标与定性指标相结合。

⏹⑥从方法学上研制新型的医疗质量综合评价模型。

（二）建立医疗质量评价指标体系的原则：

⏹①科学：

即每项指标都要经过科学的调研与论证；

⏹②灵敏：

即要求同一指标在考核不同医疗单位医疗质量时要有一定的波动范围；

⏹③实用：

即要求评价指标体系尽量简明扼要，操作性强；

⏹④独立：

即要求入选的指标要有良好的代表性，评价标的不能相互交叉。

（三）医疗质量评价指标的筛选方法：

常用的筛选方法有：

⏹①专家评估法：

即根据专家意见对指标体系进行修改，然后根据指标重要程度进行排序，择优选择评价指标。

⏹②聚类分析法：

即在指标分类的基础上，从每一类具有相近性质的多个指标中选取典型敏感指标，以该指标来代替其他指标对医疗质量进行评价。

⏹③主成分分析法：

即将原来众多的相关指标在不损失原有信息的基础上合成新的综合指标以代替原先的多个指标。

⏹④变异系数（即）法：

即是从指标的敏感度出发，用来确定评价指标的方法。

若指标的CV太小，则证明指标的敏感性较差；相反太大，则证明极端值的存在。

因此，宜挑选介子最大与最小之间的指标。

四、现行指标与现代医疗质量概念和评价指标设计原则之间存在差距

从总体上看，国内目前使用的医疗质量评价指标还没有充分体现医疗服务质量的概念；与设计医疗质量评价指标应遵循的基本原则之间存在较大的差距具体表现为某些国际通用的、直接反映医疗服务结果和患者利益的重要指标，例如“诊断相关组住院死亡率”，”新生儿住院死亡率”，“剖官产率”、“压疮发生率”、“外科手术前30分钟预防性使用抗菌药物的比例”、”患者因相同或相关疾病非计划再入院率”、“患者非计划重返手术室发生率”、“患者非计划重返重症监护室发生率”等指标，在国内至今还没有得到应有的重视和使用。

相反，某些己被研究证实与医疗服务结果和患者利益不存在直接相关关系的指标却仍在使用。

例如所谓“病案优良率”。

研究表明，病案优良率高并不意味着医疗服务的结果一定会好！

被研究证实与医疗服务结果和患者利益不存在相关关系的指标还有“甲级病案率”,“病历质量优良率”,“门诊病历合格率”等评价病案质量的指标；“入院3日确诊率”,“入院诊断与出院诊断符合率”,“门诊诊断与出院诊断符合率”,“手术前后诊断符合率”,“临床主要诊断与病理诊断符合率”等评价诊断质量的指标。

五、现行医疗质量评价指标与国际上公认的医疗质量评价指标体系的差距具体表现为：

（一）缺少某些重要指标

随着现代医疗、护理及其相关科学、技术和设备的发展，重症监护室（CCU,ICU,RICU,SICU,EICU,APICU,MICU,M/ICU等）已成为医院最重要的医疗单位之一。

因此国际上非常重视对重症监护室医疗质量的评价，并为此专门设计了一系列评价重症监护室医疗质量的指标。

例如“重症监护室患者死亡率”,“患者转出重症监护室后24小时、48小时、72小时内重返重症监护室发生率”,“重症监护室中与使用中心静脉导管相关的循环系统感染率”,“重症监护室中与使用呼吸机相关的呼吸系统感染率”,“重症监护室中与使用导尿管或导尿系统相关的泌尿系统感染率”,“重症监护室中患者压疮发生率“和“重症监护室中镇静与止痛剂使用及并发症发生率”等指标。

到目前为止，国内评价医疗质量的指标中还没有专门用于评价重症监护室医疗质量的指标。

（二）指标不完整

国内目前评价医疗服务质量的指标中虽然也使用了某些与国际上评价医疗服务质量近似的指标，但这种使用是不完整的。

例如评价手术部位感染的指标，国内目前只使用所谓“无菌手术切口感染率”一个指标。

而国际上则不仅评价Ⅰ类手术切口（清洁手术）的感染率，还分别评价Ⅱ类手术切口（相对清洁手术）、Ⅲ类手术切口（清洁污染手术）和Ⅳ类手术切口（污染手术）的感染率；在评价各类手术切口的感染率时，不仅评价手术部位总的感染率，还分别评价手术切口浅层组织（皮肤与皮下组织）感染率、手术切口深部组织（深层软组织）感染率和手术部位深部器官／腔隙内感染率。

六、现行指标在科学性、客观性和准确性方面存在较大问题

（一）某些指标缺乏科学基础

从理论上说，每个评价医疗服务质量的指标都应该建立在科学的基础上（即经过利学的程序和采用利学的方法验证后才能作为评价医疗质量的指标）。

然而令人遗憾的是，国内目前评价医疗质量使用的某些指标明显缺乏科学基础，换句话说，就是不知道这些指标是从哪来的！

例如国内目前在评价医疗服务质量时所使用的所谓“同一病例一周内再入院率”。

文献检索表明，国际上并不使用这一指标，而普遍使用的是”患者因相同或相关疾病出院31天内非计划再入院率”。

使用“患者因相同或相关疾病出院31天内非计划再入院率”的科学基础是因为大量的研究表明，如果患者在前次住院时没有得到适宜的医疗服务，该患者在出院后的一个月内会因为相同或相关疾病非计划再次入院。

这里需要强调的是，如果患者再入院的原因与上一次住院的原因无关（例如胆囊切除择期手术患者出院后又因为急性肠炎在出院后的第5天再次入院），如果患者再入院是预先计划好的（例如肿瘤患者定期住院化疗），那么这些再入院就是正常的。

相比之下不难看出，“同一病例一周内再入院率”显然缺乏科学基础，该指标不仅在时间限定上缺乏研究支持，而且没有对再入院的原因加以区分。

科学基础令人存疑的还有“入院3日确诊率”、”抗生素使用率”、“医院感染漏报率”等指标。

（二）某些指标需要主观判斯

指标的客观性是能否准确评价医疗质量的要素之一。

研究表明，如果一个指标在使用时需要使用者进行主观判断，由于理解、动机、激励等方面的原因，该指标将很难准确地反映医疗质量的真实情况。

国内目前评价医疗服务质量所使用的某些指标，例如“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“危重病人护理合格率”、“门诊病历合格率”、“门诊处方合格率”、“基础护理合格率”等指标，均存在着需要主观判断