医疗质量考核方法和奖惩制度Word文档格式.docx
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定期检查制度,使医疗质量管理制度化。
新入院病人48小时内必须有主治
医师或高级职称医师查房;
术前(非急诊)、术后必须各有一次高级职称医师查房;
病
人入院一周以上,每周必须有一次高级职称医师查房。
每月抽查首次主任(副主任)医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊
论制度、交接班制度、传染病报告制度等制度落实情况。
有效防范、控制医疗风险,及
时发现医疗质量和安全隐患。
2、病历质量管理:
(1)贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范(试行)》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写规范》等有关规定。
(2)医疗文书书写及时、准确、完整、规范。
(3)建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度,提高甲级病历率。
(4)加强运行病历的监控与管理,重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
做
好三个环节质量控制。
加强病历书写的质量教育,每年新职工上岗前进行病历书写规范教育,特别是实习生及进修生的病历书写质量教育。
定期检查病历书写的环节质量和终末质量。
各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核,与当月奖金挂钩。
3、单病种质量管理和临床路径管理:
重点以卫生行政部门规定的单病种和本科前5位住院病种及本院制定试点的临床
路径管理的三类病种。
(1)住院患者均有适宜的诊疗计划,符合路径管理病种严格按路径表执行,认真进
行路径变异分析,严格符合标准。
(2)持续提高诊断、治疗质量,包括:
诊断准确,治疗安全、及时、有效、经济。
(3)外科系统还应:
1严格实行手术分级管理制度,重大手术报告、审批制度。
2严格执行大中型手术术前讨论制度,重点是:
术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。
3围手术期管理措施到位。
术前:
诊断、手术适应证明确,术式选择合理,患者准备充分,与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。
严格执行手术安全核查和手术风险评估制度;
术中:
意外处理措施果断、合理,术中改变术式等及时告知家属或代理人等;
术后:
术前诊断与病理诊断相符,并发症预防措施科学,术后观察及时、严密,早期发现并发症并妥善处理。
4、医疗技术管理:
医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。
开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术,符合国家有关规定,并且具有相应的专业技术人员、支持系统,能确保技术应用的安全、有效。
1医疗技术管理符合国家有关规定。
建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应
用、监督、评价制度,并建立完善医疗技术损害处置预案。
建立医疗技术风险预警机制,
并组织实施。
2具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施,以及确保患者安全的方案。
当技术力量、设备和设施发生改变,可能影响到医疗技术的安全和质量时,应当中止该技术。
按规定进行评估后,符合规定的,方可重新开展。
3对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价,及时发现医疗技术风险,并采取相应措施,以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。
4建立新开展的医疗技术档案,以备查。
5进行医疗技术科研,必须符合伦理道德规范,按规定审批。
在科研过程中,充
分尊重患者的知情权和选择权,并注意保护患者安全。
同时,不得向患者收取相关费用。
6不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。
(二)急诊质量管理与持续改进:
1、急诊专业设置合理,人员相对固定。
值班医师能够胜任急诊抢救工作。
2、建立急诊、入院、手术“绿色通道”,急诊服务及时、安全、便捷、有效。
及
时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。
急诊24小时开放,实行医师首诊负责、严
格执行急诊各项规章制度。
重点以急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。
3、急诊抢救工作及时,由上级医师进行指导或主持。
急危重症患者抢救成功率较高。
4、加强运行病历的监控与管理,重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
5、急救设备齐备完好,满足急救工作需要。
医护人员能够熟练、正确使用。
6、急诊标志醒目,各窗口标志日夜明显。
7、应诊能力:
医院各部门与急诊工作密切配合,紧急传呼系统保证畅通,急诊接诊5分钟内到位。
8、各种抢救设施定期检查,并有记录,保持运行状态良好。
9、进修生及低年资住院医师不得单独出急诊值班。
急诊病历按病历书写要求执行,病历质量检查与住院病历相同。
(三)门诊质量管理与持续改进:
1、依据工作量及需求,合理安排专业技术人员,提高门诊确诊能力,保证门诊诊疗质量。
2、临床专科门诊有主治医师以上人员把关,各科有主治以上医师出诊。
3、医疗文书书写规范。
加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度,每月检查一次门诊处方、门诊病历质量,并与奖金挂钩。
4、三次门诊未确诊的病人,有相应的会诊讨论
5、提高门诊医疗服务质量,门诊病人满意度》90%每月进行质量检查,并将检
查结果纳入医疗服务质量考核,与奖金挂钩。
(四)病理质量管理与持续改进:
1、病理工作能够满足临床工作需要。
2、严格执行各项病理管理制度。
3、建立并严格执行标本验收、核对、登记、归档制度。
4、努力提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。
5、病理切片、蜡块保存符合规定。
6、室内质控:
1严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。
2每月进行一次制片质量、诊断质量检查,并有室内质控评价分析记录。
3病理报告及时、准确、规范,有审核制度。
4定期检查实验用试剂及器械的性能,并有记录。
有毒及易燃、易爆物品有专人保管。
7、室间质控:
参加省级病理质量室间评价活动,力争达到同级医院较高水平。
8、努力提高患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度。
(五)医学影像质量管理与持续改进:
1、专业设置及其设备、设施满足临床需要,能提供24小时急诊检查服务。
2、执行技术操作规范,实行科学的质量控制标准,开展临床随访,定期进行质量评价。
如:
常规X线、与手术病理诊断对照分析。
3、医学影像资料质量符合临床工作要求。
4、报告及时、准确、规范,有审核制度,报告需经主治医师以上审核签名方可发出。
5、环境保护与个人防护达到标准。
6、建立放射科统一管理体系,实行放射科主任对常规X线、与放射诊断及相关放射治疗的统一领导和管理。
医技人员实施相应固定。
7、每天科主任直接主持常规X线诊断统一读片。
8、严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。
9、严格执行设备专人负责与维修保养制度。
10、积极参加省级室间质控评价活动,力争取得名次。
11、努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。
(六)检验质量管理与持续改进:
1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。
严格执行各种检验制度。
2、临床检验实验室集中设置,统一管理,资源共享。
实验室管理统一标准,统一质控,保证质量。
3、临床检验实验室布局与流程应当安全、合理,并符合医院感染控制和生物安全要求。
4、临床检验项目满足临床需要,并能提供24小时急诊检验服务。
5、落实全面质量管理与改进制度,按照规定开展室内质控、参加室间质评。
没有质控的临床检验项目或科研项目,不得以创收为目的,不得向临床出具检验报告。
开展项目均有室内质量保证措施,室内质控项目每天有质控记录,质控图齐全,失控分析按月小结,有改进措施。
有差错事故登记本,如实登记,并有整改措施。
积极参加部、省两级临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动,并要求四项全部达标。
8、临床及临床实验室报告项目必须开展室内质控,有具体措施及记录。
9、试剂购进渠道正规,无三无产品(生产许可证、批准文号、营业执照),无过期失效试剂。
质控品需按卫生行政部门要求执行。
10、开展项目结果正确,无明显误差及漏检。
检验报告及时、准确、规范,可长期保存,报告单有专人审核。
11、不断加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物(药)品、污物、废弃标本的管理。
12、检验标本采集运送和保存符合要求,结果有信息反馈,急诊和重要标本采集时间需记录。
13、遵守检验项目和检测仪器操作规程,定期校准检测系统,并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。
14、努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度。
(七)输血质量管理与持续改进:
1、落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。
医院严禁非法擅自采血。
2、具备为临床提供24小时供血服务的能力,满足临床需要。
3、制定临床输血管理规范。
定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训。
提高成份输血使用率。
4、建立质量监测、考核和信息反馈制度。
5、制定、实施控制输血感染的方案,严格执行输血技术操作规范。
6、落实临床用血申请、登记制度,履行用血报批手续,执行输血前安全检验和核对制度。
7、掌握输血适应症,科学、合理用血。
完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。
8、定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。
定期冰箱消毒、细菌培养。
9、定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求。
10、严格执行输血会诊制度(一次用血、备血1600毫升以上需按规定会诊)及输血前告知制度。
11、根据临床用血量,上报临床用血计划,并做好临床用血统计及上报工作。
保
证最佳库存量。
12、输血用器材必须符合国家标准,有三证(产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证)。
13、努力提高患者与医师、护理人员对输血部门服务满意度。
(八)药事质量管理与持续改进:
1、贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法(试行)》等有关规定。
2、有完善的规章制度和各岗位标准操作规程。
制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。
3、药品供应满足临床需要。
建立突发事件药品供应与药事管理机制。
4、药剂部门布局合理,管理规范,能为患者提供安全、及时、人性化的服务。
5、药剂部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式,开展以合理用药为核心的临床药学工作,建立临床药师制。
临床药师数量合理,负责临床药物遴选、处方审核,参与查房、会诊等。
6、药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价