荆州市职工基本医疗保险暂行规定分析Word格式文档下载.docx

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（四）对定点医疗机构和零售药店进行定点资格认定；

（五）负责监督、检查医疗保险政策、制度的执行，会同有关部门对参保单位、参保人员、定点医疗机构和定点药店及其工作人员违反职工医疗保险规定的行为进行处理；

（六）会同物价、卫生、食品药品监管等部门监督、检查定点医疗机构和定点药店的收费标准及医疗技术服务质量。

第四条医疗保险经办机构的主要职责是：

（一）负责医疗保险基金的管理；

（二）负责参保单位或个人选择定点医疗机构的确认；

（三）编制医疗保险基金的预决算；

（四）受理参保单位、参保人员有关医疗保险的查询事宜；

（五）提出改进和完善医疗保险制度的建议和意见；

（六）负责定点医疗机构、定点零售药店医疗保险服务协议的签订，并对其实施监督和管理。

第五条 

医疗保险经办机构的人员经费和经办基本运行费用、管理费用，医疗保险实时监控系统经费，反欺诈经费，按照国家规定纳入同级财政全额预算。

第六条 

发展和改革、财政、卫生、食品药品监管、审计、物价、税务等部门和工会组织应当在各自职责范围内负责有关的职工基本医疗保险工作。

第二章参保范围

第七条 

职工基本医疗保险的参保范围：

（一）荆州市行政区域内的机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户（以下简称用人单位）及其职工；

（二）自愿参加基本医疗保险的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）；

（三）领取失业保险金期间的失业人员。

第三章 

基金筹集

第八条 

职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和个人共同缴纳基本医疗保险费。

灵活就业人员由个人按照规定缴纳基本医疗保险费。

第九条 

用人单位和职工按下列规定缴纳基本医疗保险费：

（一）用人单位按上年度本单位职工工资总额的8%缴费，职工按上年度本人工资的2%缴费。

（二）职工工资总额按统计部门规定的统计口径计算。

单位职工平均工资高于统筹地区上年度职工平均工资300%的，以统筹地区上年度职工平均工资的300%作为缴费工资基数；

单位职工平均工资低于统筹地区上年度职工平均工资的，以统筹地区上年度职工平均工资作为缴费工资基数；

无法认定工资总额的用人单位，以全市上年度职工月平均工资乘以在职职工人数为基数缴纳。

职工个人工资高于本地职工月平均工资300%以上部分不计入缴费工资基数，低于本地职工月平均工资的，按本地职工月平均工资作为缴费工资基数。

（三）退休人员缴费按最低缴费年限制度执行。

参保人员达到法定退休年龄办理退休时，参加职工基本医疗保险的累计缴费年限男年满30年、女年满25年，且实际缴费年限满12年（即144个月），退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受基本医疗保险待遇。

我市实行城镇职工基本医疗保险制度以前已参加工作且经人社部门认定的工龄、退役士兵的服现役年限、转业军人的军龄，视同职工基本医疗保险缴费年限，但视同缴费年限男不高于18年、女不高于13年。

参加职工基本医疗保险的个人达到法定退休年龄时，未达到规定缴费年限的，以全市上年度职工平均工资为基数一次性缴纳医疗保险费到规定年限；

一次性缴费的费率，用人单位的职工为全市用人单位和职工参保的费率之和（即10%），灵活就业人员可选择5%或10%的比例。

因用人单位原因缴费年限未达到规定的，应缴费用由用人单位承担；

因本人原因缴费年限未达到规定的，应缴费用由本人承担；

用人单位主体消失的，应缴费用由本人承担。

第十条 

灵活就业人员参加职工基本医疗保险，以全市上年度职工平均工资为基数，可选择按5%或10%的比例缴费，所需费用由本人承担。

第十一条 

领取失业保险金期间的失业人员参加职工基本医疗保险，由失业保险经办机构办理登记、缴费手续，以全市上年度职工平均工资为基数，按10%的比例缴费，费用从失业保险基金中列支，个人不缴费。

第十二条 

职工基本医疗保险基金的构成：

（一）用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）基金的利息收入和增值收入；

（三）按规定收取的滞纳金；

（四）财政补贴；

（五）法律、法规规定的其他收入。

个人账户与统筹基金的建立

第十三条 

用人单位职工个人账户以本人缴费工资为基数，按3.5%的比例划入。

第十四条 

灵活就业人员按5%比例缴费的不划个人账户；

按10%比例缴费的，以上年度职工平均工资为基数，按3.5%的比例划入个人账户。

第十五条 

参加职工基本医疗保险年限达到规定最低缴费年限的退休人员，个人账户按以下标准划入：

（一）累计参保年限内一直以统账结合方式参加职工基本医疗保险的退休人员，个人账户以上年度本人退休费或养老金为基数，按4.2%的比例划入；

（二）累计参保年限内一直以单建统筹方式参加职工基本医疗保险（即住院医疗保险）的退休人员，不划个人账户；

（三）累计参保年限内既以统账结合方式参加职工基本医疗保险，又以单建统筹方式参加职工基本医疗保险的退休人员，个人账户以上年度本人退休费或养老金为基数，按4.2%的比例乘以参加统账结合的职工医疗保险年限占累计参保年限的比值划入。

第十六条 

达到规定的累计缴费年限但未建立个人账户的退休人员，通过建立职工基本医疗保险普通门诊统筹制度解决其门诊医疗保险待遇。

具体办法另行制定。

未达到规定的累计缴费年限且不愿一次性补缴医疗保险费的退休人员，可以按灵活就业人员缴费标准继续缴纳至规定年限。

继续缴费期间，个人账户按不同缴费率对应的标准划入。

第十七条 

用人单位欠缴医疗保险费期间，职工个人账户暂停划入。

用人单位补缴后，按规定划入。

用人单位因欠缴医疗保险费被暂停医疗待遇期间，职工发生的住院基本医疗费用由用人单位承担。

第十八条 

统筹基金主要用于支付住院、门诊慢性病部分治疗项目和普通门诊统筹的医疗费用。

个人账户资金主要用于支付门诊和定点零售药店发生的就医、购药费用，也可用于支付本人住院医疗费用的个人自付部分。

第十九条 

参保人员在省内跨市流动就业时，按规定办理职工基本医疗保险关系转移接续，个人账户资金随职工基本医疗保险关系一同转移，缴费年限按规定累计计算，重复参保期间的缴费年限不重复计算。

参保人员跨省流动就业的职工基本医疗保险关系转移接续，按国家规定执行。

第二十条 

基本医疗保险基金的银行计息办法按照国家有关规定执行。

第二十一条 

个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。

第五章基本医疗待遇

第二十二条 

按照用人单位职工缴费率参保的人员享受住院、门诊慢性病、个人账户待遇；

按5%比例缴费参保的人员享受住院、门诊慢性病待遇；

达到规定的缴费年限但未建立个人账户的退休人员享受住院、门诊慢性病和普通门诊统筹待遇。

第二十三条 

起付线以上、最高支付限额以下、政策范围内的住院医疗费用纳入职工基本医疗保险统筹基金支付范围。

第二十四条 

符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照相关规定从基本医疗保险基金中支付。

第二十五条 

建立基本医疗保险参保职工门诊慢性病制度，医疗费用由统筹基金和个人支付。

门诊普通慢性病对象所发生的门诊基本医疗用药费用，由统筹基金支付65%、个人自付35%。

门诊特殊慢性病对象所发生的门诊基本医疗用药费用，由统筹基金支付90%、个人自付10%。

门诊慢性病病种及“定点、定药、定量、定额”管理办法另行制定。

第二十六条 

统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。

参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用按规定从基本医疗保险统筹基金中支付。

起付标准以内的医疗费用，由参保人员个人承担。

（一）起付标准：

按我市上年度同等级医疗机构的医疗保险参保人员均次住院医疗费用的12%确定。

转诊异地住院治疗住院起付标准为我市三级定点医疗机构起付标准，退休人员在三级定点医疗机构住院的起付线比在职人员减少100元。

精神病患者在精神病医院住院不设起付线。

住院期间，在市级统筹区域内由低等级定点医疗机构转往高等级定点医疗机构，仅支付住院起付标准差额部分。

在市级统筹区域内由高等级定点医疗机构转往低等级定点医疗机构，不再支付住院起付线。

（二）基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为上年度全市职工年平均工资的6倍。

统筹基金年度最高支付限额以上的费用可通过大额医疗保险、补充医疗保险、公务员医疗补助等方式解决。

（三）职工住院基本医疗费用政策范围内的报销比例：

三级定点医疗机构统筹基金支付85%、个人自付15%；

二级定点医疗机构统筹基金支付87.5%、个人自付12.5%；

一级定点医疗机构统筹基金支付95%、个人自付5%。

转诊异地住院治疗的，个人自付10%后，再按三级定点医疗机构报销比例报销。

转诊异地定点医疗机构由医疗保险经办机构每年向社会公布。

第二十七条 

灵活就业人员异地自谋职业期间因急诊入院、转诊异地住院治疗及经医疗保险经办机构批准的异地居住退休人员异地就医发生的住院基本医疗费用,个人先自付10%后,再按我市统筹区域内基本医疗保险待遇标准执行。

异地居住退休人员应按照就近就医的原则，选择1至2所当地定点医疗机构作为本人异地就医定点医疗机构。

用人单位职工因公出差急诊入院和用人单位异地工作的人员，异地就医的住院基本医疗费用按我市统筹区域内基本医疗保险待遇标准执行。

第二十八条 

用人单位新参保人员从参保登记的次月享受待遇；

灵活就业人员首次参保从参保并缴费的次月享受待遇；

续保人员超过规定缴费时间在3个月内的，从足额补缴后的缴费当月开始享受待遇；

超过规定缴费时间3个月及以上仍未缴费的人员，从足额补缴后的缴费当月起延迟3个月（含缴费当月）开始享受待遇。

第六章乙类诊疗服务项目和乙类用药规定

第二十九条 

参保职工门诊使用省统一规定的乙类诊疗服务项目、乙类药品所发生的费用按基本医疗保险规定的门诊医疗待遇和管理办法执行。

第三十条 

参保职工住院使用省统一规定的乙类诊疗服务项目、乙类药品的，应经诊治医生提出申请、临床科室主任签字、告知病人或者家属同意后进行，所发生的基本医疗费用由统筹基金支付75%、个人自付25%。

乙类诊疗服务项目、乙类药品报销的