产科剖宫电子病历模板.docx
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产科剖宫电子病历模板
产科（剖宫）-电子病历模板
姓名：
×××
职业：
性别：
工作单位：
年龄：
×岁
住址：
婚姻：
×婚
供史者：
×××（与患者关系）
出生地：
××
入院时间：
××××年×月×日×时×分
民族：
×族
记录时间：
××××年×月×日×时×分
主诉：
停经9月余，斑痕子宫。
现病史：
患者平时月经规律，LMP（）EDC（）停经1月自测尿早早孕（+），孕早期无明显早孕反应，孕3月感到胎动至今。
孕期定期做产前检查，孕七月余测血压为140/90mmHg,间断用药，血压控制不明显，双下肢水肿,晚期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。
现已足月妊娠，无产兆，要求手术，入我院治疗。
既往史：
患者平素体健，否认有高血压、心脏病史，无肝炎、结核等传染性疾病史，无外伤、手术及输血、献血史，未发现药物、食物过敏史。
个人史：
生于原籍，无疫区接触史，无不良嗜好，预防接种随社会进行。
婚姻史：
21岁结婚，爱人体健，非近亲结婚，夫妻关系和睦。
月经生育史：
14，无痛经史月经量、色均正常，G1P0，白带量、色均正常。
家族史：
有2姊妹体健，否认有家族性遗传性疾病史
体格检查
T：
36.2℃P：
76次∕分R：
18次∕分BP:
140∕90mmHg
发育正常，营养中等，神志清晰，精神佳。
步入病房，查体合作。
毛
B超示子宫肌瘤？
（子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。
药物治疗（具体不详）后经量减少，2月6日渐干净。
现为进一步治疗收入我科。
患病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显改变。
患者27岁结婚，婚后无避孕。
G4P1A3，1996年自然流产一次，1997年足月顺产一个女婴，2005年人流一次，2007年宫外孕保守治疗。
2010年发现高血压，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。
对青霉素过敏。
余无特殊。
入院查体：
T36.2C,P66/min,,R26/min,BP149/99mmHg。
发育正常，营养中等，自主体位，神清，查体合作。
皮肤黏膜无黄染，无出血点，浅层淋巴结未扪及，头颅外观无畸形，无压痛。
颈无抵抗，气管居中，甲状腺无触及肿大。
胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻干湿性啰音。
心率66次/分，律整；各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部稍膨隆，软，无压痛和反跳痛，未扪及腹部包块；肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩击痛；肠鸣音正常。
脊柱无畸形，无压痛。
生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：
腹壁稍隆起，腹壁柔软，无扪及包块，无压痛及反跳痛，全腹呈鼓音，无移动性浊音。
妇检：
外阴发育正常，呈已婚已产式。
可见少量血污。
阴道通畅，粘膜皱襞存在，内见少许白色分泌物。
宫颈宫颈阴道部短，下唇Ⅱ糜烂，接触性出血明显，无抬举痛。
未见赘生物。
宫体前位，增大如孕4月大小，质中，活动可，无压痛。
附件：
无压痛，未扪及包块。
辅助检查：
罗定市妇幼保健院（2012-2-4）B超提示子宫肌瘤，子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。
入院诊断
1、子宫肌瘤
2、慢性宫颈炎
3、原发性高血压
诊断依据
1、患者43岁，5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤。
G4P1A3，平素月经规则，LMP:
2012-1-11。
末次月经延长至2月初，量如常，伴左下腹部隐痛。
2010年发现高血压，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。
2、腹壁稍隆起，腹壁柔软，无扪及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。
妇检发现下唇Ⅱ糜烂，接触性出血明显，宫体前位，增大如孕4月大小，附件无异常。
3、2012-2-4罗定市妇幼保健院诊治，B超示子宫肌瘤，子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。
鉴别诊断
1、子宫内膜癌
支持点：
患者，43岁，偏肥胖，患高血压。
末次经期延长至26天，妇检示子宫呈孕4月大小。
不支持点：
外院B超示子宫肌瘤，宫腔内未发现病变。
结论：
不排除同时患有子宫内膜癌，可进一步诊刮做病理诊断。
2、子宫腺肌病
支持点：
患者为43岁经产妇，有4次妊娠史。
平素经量多。
末次经期延长，左下腹部隐痛，妇检示子宫呈孕4月大小。
不支持点：
患者继发渐进性痛经不明显，宫体无压痛。
外院B超示子宫肌瘤。
结论：
基本排除。
3、功血
支持点：
患者43岁，平素经量多。
末次经期延长，左下腹部隐痛。
不支持点：
妇检示子宫呈孕4月大小，外院B超示子宫肌瘤。
结论：
基本排除。
诊疗计划：
1、完善相关基础检查：
三大常规、血型、白带常规、阴道病原学检查、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片，监测生命体征。
2、行宫腔镜检查。
3、分段诊刮，可对宫颈、宫体进行细胞学检查。
4、根据阴道病原学检查结果使用敏感抗生素。
药物有效控制高血压。
肌瘤切除术或子宫切除术。
5、请求上级医师指导进一步诊疗。
记录者
时间
初步诊断：
×××××××××××
医师签名：
×××
××××年×月×日
上级医师职称及签名（手工书写）
××××年×月×日×时×分 首次病程记录
孕妇×××，×，×岁，×婚，××，××××，今因“××××××××××××”，于××××年×月×日×时×分入院。
其病例特点及诊断依据总结如下：
一、病例特点：
×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
二、初步诊断：
××××××××××
三、诊断依据：
×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
四、拟诊分析：
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
五、诊疗计划：
×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
××××年×月×日上级医师职称及签名（手工书写）/医师签名：
×××
××××年×月×日×时×分×××副主任医师查房记录
×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
上级医师手工签名/医师签名：
×××
××××年×月×日×时×分术后病程记录
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
医师签名：
×××
××××年×月×日×时×分×××副主任医师查房记录
×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
上级医师手工签名/医师签名：
×××
××××年×月×日×时×分×××主治医师查房记录
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
上级医师手工签名/医师签名：
×××
××××年×月×日×时×分
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
医师签名：
×××
××××年×月×日×时×分
×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
医师签名：
×××
××××年×月×日×时×分术后病程记录
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
医师签名：
×××
××××年×月×日×时×分
×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
医师签名：
×××
××××年×月×日×时×分
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
医师签名：
×××
姓名：
性别：
年龄：
岁
婚姻：
婚
职业：
入院诊断：
入院日期：
××年×月×日
手术名称：
手术日期：
××年×月×日
出院诊断：
出院日期：
××年×月×日
入院时情况（简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果）：
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
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