医学实习生大病历怎么写Word文档下载推荐.docx
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血液系统:
无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。
内分泌及代谢:
无发育畸形,性功能改变,第二性征变化及性格的改变,有无闭经、泌乳、肥胖等改变;
有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史;
有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。
肌肉及关节:
无红、肿、热、痛和活动障碍史。
神经系统:
无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。
个人史:
无外地久居史,无血吸虫病疫水接触史,无地方病或传染病流行区居住史,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,生活较规律,缺乏体力活动等不健康生活习惯。
无冶游史,无性病史。
月经及婚育史:
月经初潮岁,经期天,周期天,末次月经日期,经量中等,无痛经,月经规律。
适龄结婚,G2P2,育有1子1女,家庭和睦,配偶体检,子女体健。
家族史:
无其他家族性遗传病、传染病史,无冠心病早发家族史,无糖尿病、高血压家族史。
体格检查
体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg
身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比(内分泌科要求)
一般情况:
发育正常,营养良好,体形正常,无急、慢性病容,自主体位,表情自然,神志清楚,步入病房,查体合作。
皮肤、粘膜:
色泽正常,湿度正常,弹性良好,未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。
淋巴结:
全身及局部浅表淋巴结未及肿大。
头部:
头颅大小及形态正常,无异常包块或凹陷,无压痛。
头发色黑,分布均匀。
眼:
眉毛分布均匀,无稀疏脱落,眼睑无水肿,无倒睫。
眼球无异常凸出及凹陷。
眼球运动正常,无震颤。
结膜无充血、无苍白,巩膜瓷白无黄染,角膜透明无白斑。
双侧瞳孔等大等圆,直径2mm,直接、间接对光反射存在。
调节反射,辐辏反射存在
耳:
耳廓外形正常,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力粗测正常。
鼻:
鼻外形正常,无鼻翼扇动,鼻中隔居中,鼻腔通畅,无出血,无异常分泌物,鼻窦区无压痛无压痛。
口腔:
口唇无紫绀,粘膜粉红无溃疡,无缺齿龋齿义齿,牙龈无出血无溢脓,舌苔薄白,伸舌居中无震颤,咽无充血,悬雍垂居中,扁桃体未见肿大。
颈部:
双侧对称,无包块,颈软无抵抗,未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。
气管居中,甲状腺无肿大,未及结节,未闻及颈部血管杂音。
胸部:
胸廓对称,无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。
胸壁无水肿、皮下气肿、肿块,无胸壁静脉怒张。
肺脏:
视诊:
双侧呼吸运动对称,肋间隙正常。
触诊:
胸廓扩张度对称,语颤对称,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
叩诊:
叩诊清音,肺下界在右锁中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间,肺下界移动度7厘米。
听诊:
双肺呼吸音清,未闻干湿罗音及哮鸣音。
语音传导对称,无增强或减弱,无胸膜摩擦音。
心脏:
心前区无异常搏动及隆起,未见明显心尖搏动。
心尖搏动位于第五肋间左锁中线内0.5cm处,范围1.5cm,无弥散。
无抬举样心尖搏动。
各瓣膜区未及震颤,无心包摩擦感。
心脏左右浊音界如下
右
肋间
左
2
Ⅱ
2.5
Ⅲ
3.5
3
Ⅳ
6
Ⅴ
8
左锁骨中线距正中线7.5厘米。
心率次/分,律齐,心音有力,A2=P2,未闻及额外心音及心脏杂音,未闻及心包摩擦音。
周围血管:
双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常,脉搏次/分。
无交替脉,无水冲脉,无脉搏短绌,无奇脉。
毛细血管搏动征阴性。
未闻及大血管枪击音。
腹部:
腹部平坦,腹式呼吸存在,无腹壁静脉曲张,无疤痕,无胃肠型及蠕动波,无疝。
腹软无紧张,无异常包块,无压痛、反跳痛。
剑下肋下未触及肝。
脾未及。
胆囊未及,Morphy’s征阴性。
肾未及。
全腹叩鼓音,无肝、脾、肾区叩击痛,移动性浊音阴性。
肠鸣音正常,5次/分,无气过水声。
未闻腹部血管杂音。
肛门、外生殖器:
(未查)
脊柱四肢:
脊柱外形正常无侧凸,各向活动度正常,无压痛,无直接、间接叩击痛。
四肢外形正常,各向活动度正常,肌力正常对称,肌张力正常,双侧无下肢静脉曲张及水肿,浮髌试验阴性,无杵状指/趾。
腹壁浅反射存在,双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在。
双侧膝腱反射及跟腱反射存在。
Brudzinski征及Kernig征阴性,双侧Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征阴性。
专科检查
辅助检查
病历摘要
患者姓名,性别,年龄、。
因“【主诉】”于【入院时间】入院。
【现病史】,查体体温℃,呼吸次/分,脉搏次/分,血压mmHg,皮肤黏膜正常,全身浅表及局部淋巴结未及肿大,肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音,心音有力,心律齐,心率次/分,各听诊区未闻及异常心音及杂音,腹平软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾未及,双下肢无水肿,生理反射存在,病理反射未引出。
【辅助检查】。
入院诊断
签名
中医住院病历范文
住院病历
姓名:
***性别:
男 年龄:
**岁 民族:
* 出生地:
***
婚况:
未婚 职业:
/ 单位:
/邮政编码:
******
常住地址:
************************
入院时间:
20**年**月**日**时 病史采集时间:
20**年**月**日**时
病史陈述者:
******可靠程度:
基本可靠 发病节气:
****
主诉:
反复发热、咳嗽5天
现病史:
****** 既往史:
既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。
个人史:
母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。
过敏史:
自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史:
家族史:
父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查
T37℃P92次/分R20次/分bp
整体状况:
望神:
神志清楚,精神疲倦,********。
望色:
正常面容,色泽偏白******。
望形:
发育正常,营养一般,体型偏瘦********。
望态:
体位正常,姿势自然,步态正常********。
声音:
语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,********。
气味:
无特殊气味******。
舌象:
舌红,苔白****。
脉象:
脉浮数******。
皮肤、粘膜及淋巴结:
皮肤粘膜:
皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,********
淋巴结:
双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,********。
头面部:
头颅:
头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,********。
眼:
眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。
耳:
耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常******。
鼻:
无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常******。
口腔:
口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+++),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中******。
颈部:
形:
对称,无异常肿块******。
态:
无抵抗强直、压痛,活动无受限******。
气管:
位置居中******。
甲状腺:
无肿大或结节******。
颈脉:
无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征******。
胸部:
胸廓:
外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常******。
乳房:
大小正常,无红肿压痛******。
肺:
呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常。
无胸膜摩擦音、哮鸣音******。
心:
心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。
心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音******。
血管:
动脉:
桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉。
股动脉及肱动脉无抢击音******。
周围血管:
无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉异常搏动,********
腹部:
视诊:
腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波******。
触诊:
腹部柔软,无压痛、反跳痛,不拒按******。
叩诊:
鼓音,无移动性浊音和包块******。
听诊:
肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音******。
肝脏:
肋下未触及,肝区无压痛******。
胆囊:
未触及,胆囊区无压痛******。
脾脏:
未触及,脾区无压痛******。
肾脏:
双肾无叩击痛,无腰酸痛******。
膀胱:
未触及,输尿管无压痛点******。
二阴及排泄物:
二阴:
前后二阴正常******。
排泄物:
未查******。
脊柱四肢:
脊柱:
生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛******。
四肢:
肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。
关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张******。
指趾甲:
指趾甲红润,光泽,形状正常******。
神经系统:
感觉:
痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常******。
运动:
肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常******。
浅反射:
腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查******。
深反射:
二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常******。
病理反射:
Hoffmann(-),Babinski(-),Gordon(-),Chaddock (-),Kernig(-)。
实验室检查:
血分析:
WBC12.6x10e9/L,GRAN%76.2%。
胸片示:
双肺支气管感染******。
辨病辨证依据:
四诊合参,本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴,证属“风热型”。
缘患儿年幼,肺气虚弱,为风热之邪所袭,邪闭肺络,肺气失于宣肃,腠理开合失度,可致发热,咳嗽。
鼻咽为肺胃之门,感受风热之邪故见咽红。
肺与脾密切相关,肺气受损则脾气亦虚,故见纳呆,胃失和降则呕吐,运化失常则大便烂。
舌红,苔白,脉浮数均为外感风热之征。
西医诊断依据:
1.病史:
反复发热、咳嗽5天******。
2.症状、体