贫困人口健康扶贫流程图Word文件下载.docx

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旗人民医院负责人签字：

旗医保局负责人签字：

旗人民医院公章：

年月日

备注转诊原因：

1、条件有限、无法治疗；

2、急危重症直接转入上级定点医疗机构；

3、本院可以就治，但患者主张自主就医，自愿放弃享受政府健康扶贫医疗救助保障政策。

附件4：

贫困人口健康扶贫医疗救助保障资金办理委托书

因本人（姓名）、身份证号

在（定点医疗机构名称、医保局）就诊，出院（或门诊离院）时只结算了按现行政策自已应付部分，现委托定点医疗机构到旗医保局、中国人寿财险有限公司、旗民政局、旗扶贫办、旗卫计局等相关部门按照《达拉特旗建档立卡贫困人口健康扶贫“六重”保障实施方案》办理相关结报手续，并且将相关报销资金打入定点医疗机构（旗医保局）帐户内，对委托单位在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均以认可，并承担相应的法律责任。

委托办理人签字（印章）

备注本委托书一式四份，各相关部门各留存一份。

附件5：

贫困人口住院（慢病门诊）结算清单

定点医疗机构名称：

姓名

性别

身份证号

家庭住址

人员类别

农村牧区建档立卡贫困人口

联系方式

诊断结果

入院时间

出院时间

第次医疗费用结报情况

住院号

结算单号

医疗总费用

可补费用

费用结算情况

结算项目

结算金额

占比

负责人签字

基本医保

大病商业保险

健康扶贫“脱贫保”

民政医疗救助保障

合计结算总费用

个人自付费用

负责人：

复核人：

经办人：

备注：

附1.城乡医保结算清单附2.大病商业保险结算清单

附3.“脱贫保”结算清单附4.民政医疗救助清单

该清单一式四联

附件6：

贫困人口就医报销粘帖页

附1.基本医保结算清单

附2.大病商业保险结算清单

附3.脱贫保”结算清单

附4.民政医疗救助保障清单

附件7：

贫困人口住院门诊累计结算清单

农村牧区建档立卡贫困人口

全年医疗费用结报情况

住院时间

单次费用

基本医保报销

脱贫保

民政救助保障

报销总费

个人自付

备注

合计

全年总费用

实际报销

自付比例

脱贫医疗补助金额

附各次结算凭证

附件8：

第一次结算凭证

第二次结算凭证

第三次结算凭证

第四次结算凭证

第五次结算凭证

第六次结算凭证

第七次结算凭证

第八次结算凭证

附件9：

达拉特旗健康扶贫慢性病患者用药领取回执单

患者姓名：

所属病种：

现居住地址：

配送药品时间：

药品名称

规格

批号

数量

价格

金额（元）

小计

医保

其它

自付

大写：

¥

：

责任医生签字：

患者签字：

此表一式三联：

卫生院、责任医生、患者各留一联

附件10:

健康扶贫“知情选择”告知书

按照《达拉特旗建档立卡贫困人口健康扶贫“六重”保障实施方案（试行）》精神，从2018年起对2016年以来全旗国家标准线下建档立卡贫困人口（以下简称贫困人口）通过基本医保、大病商业保险、健康扶贫“脱贫保”、民政健康扶贫医疗救助等健康扶贫保障措施，使贫困人口医药费用的实际报销比例达到上级部门现行政策要求。

但以下情况不在健康扶贫医疗救助保障范围内:

一、凡经旗人民医院贫困人口健康扶贫专家组鉴定在旗人民医院（或旗内定点医疗机构）可以治疗而本人自愿放弃健康扶贫医疗救助而到旗外医疗机构就诊的。

二、未按程序办理转诊手续直接到旗外医疗机构就诊或经专家鉴定不属于危急重症而到旗外医疗机构就诊的。

三、大病、重病住院患者不按治疗方案且在“知情选择”的情况下坚持使用基本医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医疗服务项目超过总费用10的，超出部分不享受。

四、慢病门诊用药患者不按签约医生建议在“知情选择”的情况下自愿选择目录外用药的。

五、外聘专家进行手术治疗，外聘专家的费用。

六、凡大病、重病经集中治疗好转或按临床路径治疗结

束符合转到下级医疗机构进行继续治疗而患者坚持住院的，后期费用不享受相关医疗保障政策

贫困人口签字:

家庭医生签字:

时间:

──────────────────────────

抄送：

旗委办公室，旗人大常委会办公室，旗政协办公室，纪检委，人武部，法院，检察院，旗委各部门，各人民团体，各新闻单位。

达拉特旗人民政府办公室2018年6月25日印发

社会救助（捐赠方自行支付或通过扶贫基金支付）

建立社会救助服务平台，动员社会组织、慈善机构、企业社会力量，对贫困人口医疗总费用自付部分予以救助。