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参照普通高等教育“十五”国家级规划教材《神经病学》第五版（王维治主编，人民卫生出版社，2004年）。

（1）病史：

起病急，常有受凉吹风史，或有病毒感染史。

（2）表现：

一侧面部表情肌突然瘫痪、病侧额纹消失，眼裂不能闭合，鼻唇沟变浅，口角下垂，鼓腮，吹口哨时漏气，食物易滞留于病侧齿颊间，可伴病侧舌前2/3味觉丧失，听觉过敏，多泪等。

（3）脑CT、MRI检查正常。

（二）疾病分期

1．急性期：

发病15天以内。

2．恢复期：

发病16天至6个月（发病半月---面肌连带运动出现）。

3．联动期和痉挛期：

发病6个月以上（面肌连带运动出现以后）。

（三）证候诊断

1．风寒袭络证：

突然口眼歪斜，眼睑闭合不全，兼见面部有受寒史，舌淡苔薄白，脉浮紧。

2．风热袭络证：

突然口眼歪斜，眼睑闭合不全，继发于感冒发热，或咽部感染史，舌红苔黄腻，脉浮数。

3．风痰阻络证：

突然口眼歪斜，眼睑闭合不全，或面部抽搐，颜面麻木作胀，伴头重如蒙、胸闷或呕吐痰涎，舌胖大，苔白腻，脉弦滑。

4．气虚血瘀证：

口眼歪斜，眼睑闭合不全日久不愈，面肌时有抽搐，舌淡紫，苔薄白，脉细涩或细弱。

三、鉴别诊断：

（一）中医鉴别诊断

1.中风病：

可有口舌歪斜，同时伴突然昏仆，半身不遂，言语蹇涩，偏身麻木。

2.口僻：

可有口眼歪斜，多伴有耳后疼痛。

（二）西医鉴别诊断

1.周围性与中枢性面瘫的鉴别：

周围性与中枢性面瘫的鉴别瘫痪明显者一目了然，极轻者鉴别困难。

可以依靠以下几方面进行鉴别：

一靠表情运动，周围性者瘫痪更加明显，而中枢性者哭笑时并不表现瘫痪。

二靠掌颏反射，周围性面瘫时无或减弱，中枢性面瘫时有或亢进，但此法不太可靠。

三靠将其它体征联系起来判定，则最为可靠。

2.2、RamsayHunt综合征：

是由水痘－带状疱疹病毒引起的多发性神经病变，表现为突发性周围性面瘫；

患耳疼痛，鼓膜、外耳道、耳廓疱疹；

可能有听力下降、听觉过敏、耳鸣、眩晕等。

其他全身表现有发热、口唇疱疹、淋巴结肿大、Horner综合征、颈部皮肤感觉迟钝等。

其中“面瘫、耳痛、疱疹”被视为RamsayHunt综合征的三联征。

与贝尔面瘫比较，RamsayHunt综合征面瘫严重、预后较差。

值得注意的是，当RamsayHunt综合征疱疹出现较面瘫晚时容易与贝尔面瘫混淆。

四、治疗方案

（一）针灸治疗:

采用循经与面部局部三线法取穴。

1．体针

（1）急性期

治法：

驱风祛邪，通经活络。

第一周：

循经取穴，取四肢和头部外周的百会、风府、风池、太冲、合谷等穴位。

针刺0.8～1寸，百会平补平泻,风府、风池、合谷泻法，太冲补法，留针30分钟。

第二周：

循经取穴，取头部及面部外周的百会、风府、风池、太冲、合谷（健侧或双侧）等，刺法同前。

取神庭、太阳、下关、翳风、巨髎等，针刺0.8～1寸，平补平泻手法，留针30分钟。

随症配穴：

舌前2/3味觉丧失加廉泉；

听觉过敏加听宫。

亦可采用阳明经筋排刺，即按照阳明经筋循行路线，每隔0.5寸1针，排列成两排（约针8-10针），留针30分钟。

（2）恢复期

活血化瘀，培补脾胃、荣肌养筋。

循经取穴、头部穴位、面部局部三线法取穴。

采用循经取穴配用局部面部外周穴位：

百会、风府、风池、太冲、合谷，刺法同前。

神庭、太阳、下关、翳风、足三里、内庭，针刺0.8～1寸。

神庭、太阳、下关、翳风采用平补平泻手法，足三里、内庭采用补法，留针30分钟。

面部局部三线法取穴：

从神庭、印堂、水沟至承浆，这些穴位在人体面部正中线上称为中线；

阳白、鱼腰、承泣、四白、巨髎、地仓在面前旁正中一条线上，称为旁线；

太阳、下关、颊车在面部侧面的一条线上，称为侧线。

始终以三条基本线上的穴位为主穴。

眼睑闭合不全取攒竹、鱼尾穴，鼻翼运动障碍取迎香穴，颏肌运动障碍取夹承浆穴。

针刺0.5～1.5寸，采用平补平泻、间断快速小幅度捻转手法，200转/分，捻针2分钟，间隔留针8分钟，重复3次，留针30分钟。

（3）联动期和痉挛期

培补肝肾、活血化瘀、舒筋养肌、息风止痉。

采用循经取穴配用面部局部三线法取穴针灸治疗：

神庭、太阳、下关、翳风采用平补平泻手法，足三里、内庭采用补法。

若面肌跳动选行间、阳陵泉，采用泻法；

若面肌萎缩则选用脾俞、三阴交穴针灸治疗，采用补法，留针30分钟。

若出现倒错或联动，可以采用缪刺法（即在针刺患侧的同时配合刺健侧），根据倒错或联动部位选用太阳、下关、阳白、鱼腰、承泣、四白、巨髎、地仓、颊车等穴，还可配合艾灸或温针灸或者热敏灸治疗。

随证配穴：

风寒袭络证加风池、列缺；

风热袭络证加大椎、曲池；

风痰阻络证加足三里、丰隆；

气虚血瘀证足三里、膈俞。

2．电针

适应于面肌萎软瘫痪者。

一般选取阳白—太阳、下关—巨髎、颊车—地仓三对穴位。

阴极在外周，阳极在中心部。

波形为连续波，频率1-2Hz,输出强度以面部肌肉轻微收缩为度。

电针时间约30分钟。

3．灸法

适应于风寒袭络证者，选取太阳、下关、翳风、承浆、阳白、鱼腰、承泣、四白、地仓、颊车、印堂、巨髎、夹承浆等面部穴位，采用温和灸、回旋灸、雀啄灸、温针灸或者热敏灸等方法。

每次施灸约20分钟。

4．拔罐

适应于风寒袭络证各期患者。

选取患侧的阳白、下关、巨蹘、地仓、颊车等穴位。

采用闪火法，于每穴位区域将火罐交替吸附及拔下约1秒钟，不断反复，持续5分钟左右，以患侧面部穴位处皮肤潮红为度。

每日闪罐1次，每周治疗3-5次，疗程以病情而定。

5.刺络疗法

适用于面瘫后期，口角歪斜仍明显者。

取穴：

内地仓（口腔内颊部内侧相对地仓之小静脉）。

6.梅花针叩刺

适用于病人患侧肿胀明显，疼连肩背部取穴：

太阳、地仓、下关、合谷、列缺等

根据病情，亦可辨证选取面部以外的穴位，配合刺络拔罐治疗。

注：

面瘫侧肿胀明显，疼连肩背部，根据督脉循脊里，上达项后风府，沿前额下行鼻柱等中医理论，予后背督脉梅花针重扣拔火罐，大椎穴，肩井穴三棱针点刺出血加拔火罐

（二）辨证选择口服中药汤剂

1．风寒袭络证

祛风散寒，温经通络

推荐方药：

麻黄附子细辛汤加减。

炙麻黄、熟附子、细辛、荆芥、防风、白芷、藁本、桂枝、甘草等。

2．风热袭络证

疏风清热，活血通络。

大秦艽汤加减。

秦艽、当归、蝉蜕、赤白芍、金银花、连翘各、防风，板蓝根、地龙、生地、石膏等。

3．风痰阻络证

祛风化痰，通络止痉。

牵正散加减。

白附子、白芥子、僵蚕、全蝎、防风、白芷、天麻、胆南星、陈皮等。

4．气虚血瘀证

益气活血，通络止痉。

补阳还五汤加减。

黄芪、党参、鸡血藤、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、地龙、全蝎、僵蚕。

5、风热型，主方为银翘散加减。

（三）其他疗法

根据病情和临床实际，亦可采用红外线照射等疗法。

五、疗效评价

（一）评价标准

1．美国耳鼻喉头颈外科学确立的House-Brakmann面神经功能分级标准（H-B分级）结合临床症状进行评定

2．中医症状疗效标准：

采用面瘫自身健侧对照评分法。

3．面部残障（FDI）评分法。

六、难点分析

1、瘫后遗症一般是指病程超过3个月，因治理方法不当而延误病情或经多种方法治疗仍未痊愈的症状，如面部表情肌没有完全恢复时遗留的症状及自觉症状。

2、面瘫患者由于病位较深，或者前期治疗不当，导致病情恢复较慢，长期制动，眼睑闭合不全。

诊疗方案优化说明：

我科通过这一年来对诊疗方案的应用，针对不同病症，采用2011年5月修订的诊疗方案辩证论治本病，中医治疗率及患者量与上一年比均有一定的提高，但是同时也发现了一些问题，需要进一步优化本方案。

1、给予针刺强刺激，对于眼睑闭合不全的患者采用“滞提”的方法，首先针刺四白穴，然后向一个方向捻针至滞针后，然后提拉该针针柄，反复提拉8-10次，一天操作2次。

十天为一疗程，可连续操作2个疗程。

2、教予病人自我训练，以助于面部肌肉恢复。

（1）抬眉运动。

有节律地、用力将双眉抬起；

（2）闭眼运动。

有节律地用力挤眼使上下眼睑闭合，反复开闭眼睑；

（3）鼓腮运动。

闭住双唇，有节律的鼓起双腮，使之不漏气；

（4）吮嘴运动。

用力吸吮双颊使嘴噘起呈o形，两颊内陷；

（5）露齿运动。

用力做瘫侧双颊露齿，尤其瘫侧露齿动作；

（6）浴面运动。

搓热双手，双掌进行面颊部、眼部、额部按摩。

肩凝证（肩关节周围炎）诊疗方案

一、概述、肩凝证（肩关节周围炎）又称“漏肩风”、“冻结肩”、“五十肩”等，是以肩关节疼痛为主，先呈阵发性酸痛，继之发生运动障碍的一种常见病、多发病。

中医病名：

肩凝证（TCD编码：

BNV262）

西医病名：

肩关节周围炎（ICD-10编码：

M75.011）

本病是以肩长期固定疼痛，活动受限为主要表现的肢体痹病类疾病，中医认为其发病主要为年老体衰，肝肾不足、气血虚损，筋骨失于濡养，加之长期劳累，又因肩部露卧受凉，寒凝筋膜而致。

日久则筋脉粘连，不能活动。

故气血虚损，血不荣筋为内因，风寒湿邪侵袭为外因。

中医又称：

五十肩，冻结肩，漏肩风，肩痹。

肩周炎按形成原因分为原发性和继发性两种。

肩关节是人体全身各关节中活动范围最大的关节。

其关节囊较松弛，关节的稳定性大部分靠关节周围的肌肉、肌健和韧带的力量来维持。

由于肌腱本身的血液供应较差，而且随着年龄的增长而发生退行性改变，加之肩关节在生活中活动比较频繁，周围软组织经常受到来自各方面的磨擦挤压，故而易发生慢性劳损并逐渐形成原发性肩周炎。

1．中医诊断：

参照“中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）”。

1.风寒湿证：

肩部窜痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒；

或肩部有沉重感。

舌淡、舌苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。

2.瘀滞证：

肩部肿痛，疼痛拒按，以夜间为甚。

舌暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。

3.气血虚证：

肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力，舌淡，少苔或舌苔白，脉细弱或沉。

参照《新编实用骨科学》第二版（陶天遵主编，军事医学科学出版社，2008年）。

（1）症状与体征：

该病呈慢性发病，多数无外伤史，少数仅有轻微外伤。

主要症状是逐渐加重的肩部疼痛及肩关节活动障碍。

a疼痛位于肩前外侧，有时可放射至肘、手及肩胛区，但无感觉障碍。

夜间疼痛加重，影响睡眠，不敢患侧卧位。

持续疼痛可引起肌肉痉挛和肌肉萎缩。

肩前、后方，