重大手术报告审批等6个制度终稿_精品文档Word下载.doc

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4、其他特殊手术：

可能导致毁容或致残的、已经或预期可能医患纠纷的、因术后并发症需再次手术的以及外院医师会诊主持的手术，均须经科内病例讨论，科主任签字同意后报医务部，由医务部或主管院长审批同意并备案后，手术科室主任签发手术通知单。

5、超权限手术：

由临床科室提出申请，经医院学术委员会同意后，报省卫生厅批准后方可开展。

三、重大手术管理

1、重大手术须在科室内进行术前讨论（情况特殊时可请院内外专家会诊），由科主任或（副）主任医师主持，必要时医务部组织。

术前讨论由手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加，讨论内容记录于专用记录本，整理后以专页存入病历，并将讨论意见记录在术前小结中。

2、科研项目或新技术手术必须征得患者或委托人同意并签署手术知情同意书。

3、手术科室严格执行《术前讨论制度》、《围手术期管理制度》和《新技术准入制度》，主管医生填写《重大手术审批表》一式两份，科室主任签字确认后报医务部或主管院长审批并备案。

4、急诊重大手术，原则上由科主任或副主任医师以上医师组织会诊后决定，安排有相应手术权限的医师参与手术，并及时报告医务部或医疗总值班，必要时报主管院长。

术后24小时内补办急诊重大手术审批手续。

5、在急诊手术、探查性手术中，如必须施行超医院手术权限的手术，在不影响病人安全的前提下，应邀请上级医院会诊后方可进行，术毕一周内补办书面手续。

6、医务部等职能部门定期对重大手术报告审批工作进行监督管理，分析存在问题，提出整改意见及建议，持续改进医疗质量。

附件：

1、重大手术报告审批流程

2、临床科室需要报告审批的手术目录

附件1：

重大手术报告审批流程

重大手术、疑难手术、截肢手术

组织术前讨论、分析病情、明确诊断，制定治疗方案及手术方案，完善术前等

经治医师填写《重大手术审批表》

科主任审批签字

医务部备案

医务部或主管院长审批签字

附件2：

临床科室需要报告审批的手术目录

一、资格准入手术：

由卫生行政部门进行资格审查，获得资格准入的二类以上手术。

二、科研、新技术手术：

临床科室本年度及上一年度在省科技厅、市科技局立项的科研手术。

三、可能导致毁容或致残的各类手术。

四、因术后并发症或意外需再次手术的患者。

五、因技术等原因外请专家来院开展的手术。

六、临床科室需要报告审批的手术目录：

（一）普外一科

1、扩大胃癌根治术

2、甲状腺癌颈淋巴结廓清术及甲状旁腺肿瘤切除术

3、腹部腹腔镜及内镜的诊疗手术

4、乳腺癌根治术

（二）普外二科

1、复杂胰腺癌、胰十二指肠切除、胆管癌根治术

2、肝脏肿瘤左、右半肝切除术和或腹部血管手术

3、腹腔镜胆囊切除术、直肠癌、结肠癌根治术

4、肝脏肿瘤左、右半肝切除术

5、扩大全胰腺切除术

6、门脉高压等各类分流手术

（三）心胸外科

1、心脏瓣膜置换术

2、冠状动脉搭桥术

3、气管肿瘤或复杂纵隔肿瘤切除术及气管支气管成形术

4、复杂食管癌根治术

5、胸主动脉或大血管手术

6、严重复合伤（胸部为主）

7、先心病及血管疾病介入治疗

（四）骨科

1、全关节人工关节置换及翻修术（膝、髋、肩、踝）

2、上颈椎后路或脊柱侧弯矫正手术

3、脊椎前路手术（颈、胸、腰）和/或脊柱肿瘤切除术

4、腰椎间盘髓核摘除后需要特殊内固定的手术

5、关节镜或椎间盘镜下微创手术

6、拇指再造术

7、严重四肢创伤保肢术

8、骶骨肿瘤切除术

（五）泌尿外科

1、各种复杂巨大的肾上腺手术

2、涉及肾主要血管手术

3、全膀胱切除及肠道尿流分流手术

4、肾癌及前列腺癌根治术

5、经泌尿内镜和/或腹腔镜复杂性手术

6、老年合并重要脏器疾病的经尿道前列腺电切术

7、复杂尿瘘修补术

（六）神经外科

1、神经显微手术或脑血管介入治疗

2、经幕后下入路各种颅底肿瘤切除术

3、复杂性动脉瘤夹闭术及复杂性动静脉畸形切除术

4、高颈段或脑干肿瘤切除术及复杂性颅底外科手术

5、脑膜瘤及颅内胶质瘤切除术

6、继发癫痫外科治疗

7、帕金森的定向治疗

8、脑血管搭桥

9、颈内动脉内膜切除术

10、经蝶入路垂体瘤切除术

（七）妇产科

1、卵巢癌、外阴癌、宫颈癌、子宫体癌根治术

2、宫腹腔镜联合手术/腹腔镜Ⅲ、Ⅳ类手术

3、外阴及阴道畸形矫形术

4、经阴道内妇科手术（子宫切除术、子宫肌瘤剔除术等）

5、妇科严重出血的救治（功能性子宫出血、宫外孕腹腔内出血等）

6、腔镜手术或异常妊娠的处置

7、各种经阴道分娩难产的助产技术

8、急危重妊娠的剖宫产术（前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂等）

9、高危妊娠的监测与救治

10、产后出血、羊水栓塞、DIC的救治

（八）眼科

1、复杂性视网膜脱落、玻璃体手术

2、角膜移植术及羊膜移植手术

3、眼眶尖部肿瘤摘除术或眼眶深部异物取出术

4、青光眼小梁切除联合白内障小切口（或超乳）、折叠式人工晶体植入术

5、视网膜转位或玻璃体切割术

6、准分子激光角膜磨镶术

（九）耳鼻喉科

1、全喉切除术及发音重建术

2、喉及气管狭窄成形术或保留悬雍垂的腭咽成形术

3、鼻成形术及鼻内镜下框壁骨折成形术

4、内耳手术、听骨链重建术及电子耳蜗植入术

5、气管异物取出术

6、鼻内镜下脑垂体瘤手术

7、低温等离子消融在鼻、咽喉手术中应用

8、电子耳蜗植入术及耳振动声桥植入术

（十）口腔科

1、复杂正颌外科手术、上颌骨全切及扩大切除术

2、颈动脉体肿瘤手术及腮腺混合瘤切除术

3、全舌切除重建术及舌根肿瘤切除术

4、血管化游离骨移植下颌骨缺损修复术

5、口腔颌面部严重外伤的手术抢救

6、复杂正颌外科手术

7、带蒂前臂皮瓣修复口腔软组织缺损

8、口腔种植诊疗技术

（十一）烧伤整形科

1、重度烧伤的治疗

2、吸入性损伤的治疗

3、耳、鼻等器官的再造与修复

4、同种异体皮移植术、异种皮移植术

5、骨性面部轮廓整形技术

（十二）肛肠科

1、经阴道（或肛门）修补治疗直肠前突

2、RPH治疗内痔、混合痔

3、多处高切低挂+拖线治疗高位复杂性肛瘘

急诊手术管理制度

为保证急诊患者得到及时有效地手术治疗，确保医疗安全，特制定本制度。

一、急诊手术主要是指病情紧迫，经医生评估后认为需要在最短时间内施行，否则就有生命危险的手术。

1、急诊收治的病情危重需要进行紧急抢救的手术。

多见于创伤严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂、急腹症、大出血、危及母子安全的产科急症等情况。

2、住院患者因病情变化可能在短时间内危及生命，需立即施行的手术。

3、需急诊介入治疗的手术。

二、急诊患者的急诊手术管理

1、急诊科医师病情评估，患者危重需要紧急施行抢救手术的，立即通知相关专业科室会诊。

2、在专科医师到达急诊科之前由急诊科医师负责抢救患者，专科医师到达后，与急诊科医师共同救治患者。

3、急诊科医护人员应配合专科医师做好术前准备工作。

尽快完善术前准备，包括必要的辅助检查、药物过敏试验，完成血型鉴定及交叉配血试验等，配血时需留取血样备查。

4、专科医师填写手术通知单，电话通知手术室做好术前准备。

麻醉医师接到通知后10分钟内到场做好术前访视和沟通，签署麻醉知情同意书。

5、手术医师或其第一助手应在急诊室科详细向患者或家属说明病情、手术意义、手术风险、替代治疗方案等情况，征得患者或家属签字同意，并签署手术知情同意书和授权委托书等。

遇特殊原因（如患者昏迷又无家属在身边等）的，应报医务部或医院总值班审批。

6、待患者病情允许转运后，急诊科护士与手术室护士办理交接手续，手术室护士在急诊科医护人员陪同下，直接将患者接到手术室。

三、住院患者的急诊手术管理

1、住院患者在急诊手术前，完成必需的辅助检查、输血前准备等工作，配血时留取血样备查。

2、完善术前讨论，明确手术医师，制定手术方案。

3、填写手术通知单，电话通知手术室做好术前准备，通知麻醉值班医师。

4、完成知情同意告知，签署手术知情同意书、麻醉同意书和授权委托书等。

5、遵照总医院《手术安全核查制度》、《围手术期管理制度》、《手术风险评估制度》等有关制度进行急诊手术管理。

四、手术室急诊手术管理

1、急诊手术应提前通知手术麻醉科进行术前准备。

危及生命的急诊手术，手术麻醉科应先接受患者，尽可能缩短抢救时间，挽救患者生命。

2、保留一个手术间为急诊手术专用间，择期手术不得占用。

对于危及生命的急诊手术，手术室应立即以最短的时间安排接台，由手术室护士长全权负责调配安排。

3、非危及生命的急诊手术，手术室根据情况合理安排手术间、手术麻醉人员及物品。

4、对不服从手术室安排，造成不良后果者，责任人负全责。

五、急诊手术的术后管理，执行总医院《术后患者管理制度》。

六、对需紧急抢救生命的患者，如果上级医师不在场，值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，应按具体情况及时实施必要的抢救，不得延误抢救时机。

七、对抢救患者的急诊手术，急诊科、手术麻醉科、放射科介入导管室、各医技科室及窗口服务单位按照总医院《急诊绿色通道管理办法》要求，配合临床科室完成相关工作，保证急诊手术工作顺利开展。

八、医务部、护理部等职能部门定期对急诊手术管理流程进行监督检查，对相关科室提出改进意见。

急诊手术管理流程

急诊患者

住院患者

急诊科医师、专科医师

病情评估后确定手术

值班医师发现病情，汇报

上级医师，确定急诊手术

术前病例讨论，手术评估，明确手术方案，确定手术医师，通知手术麻醉科

术前准备，麻醉医师术前评估

急诊手术

术后管理执行《术后病人管理制度》

手术风险评估制度

为使患者手术预期效果得到科学客观的评估，保证医疗质量，保障患者生命安全，特制定本制度。

一、所有手术患者都应进行手术风险评估。

二、医师应严格根据病史、体格检查、辅助检查结果、临床诊断、手术方式对患者进行手术风险评估。

三、临床医师、麻醉医师、巡回护士对患者按照手术风险评估表内容逐项