胆囊结石临床路径文档格式.docx

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必要时；

　　4．有内科疾病者及时请相关科室会诊。

　　（七）预防性抗菌药物选择与使用时机：

　　应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）和卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）执行。

　　1.预防性抗菌药物应用：

建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；

明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

　　2.预防性用药时间为术前30分钟；

　　3.手术超过3小时加用1次；

　　4.术后72小时内停止使用抗菌药物。

　　（八）手术日为入院第≤3天

　　1.麻醉方式：

气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。

　　2.手术内固定物：

不可吸收性钛夹或可吸收性生物夹；

　　3.术中用药：

麻醉常规用药等；

　　4.输血：

视术中情况而定。

5.病理学检查：

切除标本解剖后作病理学检查，必要时行术中冰冻病理学检查。

（九）术后住院恢复≤4天

1.必须复查的检查项目：

血常规、肝肾功能、电解质。

2.术后用药：

抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。

经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。

3.严密观察有无胆漏、出血等并发症，并作相应处理。

4.术后饮食指导。

　　（十）出院标准：

（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）

　　1.无明显腹痛，发热；

　　2切口愈合好，无感染；

　　3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

　　（十一）有无变异及原因分析：

　　1.围手术期并发症：

胆管损伤、胆漏、腹腔出血、感染、切口感染等造成住院日延长和费用增加；

　　2.内科合并症：

部分患者常常存在很多内科合并症，如：

脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致这些疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用；

　　3.节假日：

术前患者如住院后赶上节假日，使手术推迟，延长住院时间，增加费用。

二、胆囊结石合并慢性胆囊炎临床路径表单

适用对象：

第一诊断为胆囊结石合并慢性胆囊炎（10:

K80.1）

行腹腔镜胆囊切除术（9:

51.23）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

≤7天

时间

住院第1天

住院第2天

（术前准备日）

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□完成住院病历和首次病程记录

□开化验单以及检查单

□上级医师查房

□初步确定诊治方案和特殊检查项目

□手术医嘱

□住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等

□完成术前总结（拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等）

□向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项

□签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□外科二或三级护理常规

□患者既往基础用药

临时医嘱：

□血常规+血型、尿常规、大便常规

□凝血功能、血电解质、肝功能、肾功能、感染性疾病筛查

□心电图、胸片

□腹部B超

□必要时上腹部平扫+增强

□必要时行血气分析、肺功能、超声心动图

□治疗性使用抗菌药物

□术前医嘱：

□常规准备明日在气管内插管全身麻醉下或硬膜外麻醉下行胆囊切除

□备皮

□药物过敏试验

□术前禁食4-6小时，禁饮2-4小时

□必要时行肠道准备（清洁肠道、抗菌药物）

□麻醉前用药

□术前留置胃管和尿管

□术中特殊用药病房带药（如抗菌药物、胰岛素等）

□备血

主要

护理

工作

□入院介绍

□入院评估

□健康教育

□服药指导

□活动指导

□饮食指导：

禁食禁饮

□静脉采血

□患者相关检查配合的指导

□心理支持

□健康教育、服药指导

□饮食：

术前禁食禁饮

□术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物

□告知患者及家属术前流程及注意事项

□备皮、配血、胃肠道准备等

□术前手术物品准备

□促进睡眠（环境、药物）

病情变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

医师

住院第3天（手术日）

住院第4天

（术后第1日）

术前与术中

术后

□送患者入手术室

□麻醉准备，监测生命体征

□手术

□保持各引流管通畅

□解剖标本，送病理检查

□麻醉医师完成麻醉记录

□完成术后首次病程记录

□完成手术记录

□向患者及家属说明手术情况

□观察病情变化

□观察引流量和性状

□检查手术伤口，更换敷料

□分析实验室检验结果

□维持水电解质平衡

□住院医师完成常规病程记录

□急性胆囊炎常规护理

□一级护理

□禁食

□术前0.5小时使用抗菌药物

□液体治疗

□相应治疗（视情况）

□胆囊切除术后常规护理

□监测生命体征

□记录24小时液体出入量

□常规雾化吸入

□胃管接负压瓶吸引记量（酌情）

□腹腔引流管接负压吸引并记量

□尿管接尿袋记尿量

□抗菌药物使用

□监测血糖（视情况）

□必要时使用制酸剂及生长抑素

□吸氧

□术后当天查血常规和血生化

□必要时查血尿淀粉酶、凝血功能

□明晨查血常规、生化和肝功能等

（参见左列）

□肠外营养治疗

□液体治疗及纠正水电解质失衡

□更换手术伤口敷料

□必要时测定中心静脉压

□根据病情变化施行相关治疗

□术晨按医嘱清洁肠道、留置胃管、尿管

禁饮禁食

□指导术前注射麻醉用药后注意事项

□安排陪送患者入手术室

□术后活动：

去枕平卧6小时，协助改变体位及足部活动

□禁食、禁饮

□密切观察患者情况

□疼痛护理

□生活护理（一级护理）

□皮肤护理

□管道护理及指导

□记录24小时出入量

□营养支持护理

□心理支持（患者及家属）

□体位与活动：

协助翻身、取半坐或斜坡卧位

□密切观察患者病情变化及胃肠功能恢复情况

□管道护理及指导

小夜

大夜

住院第5天

（术后第2日）

住院第6天

（术后第3日）

住院第7天

（出院日）

□观察腹部、肠功能恢复情况

□观察引流量和颜色

□必要时予相关特殊检查

□伤口拆线

□明确是否符合出院标准

□完成出院记录、病案首页、出院证明书等。

□通知出入院处

□通知患者及家属

□向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等

□出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者

□继续监测生命体征（视情况）

□拔除引流管（视情况）

□拔除胃管（视情况）

□拔除尿管（视情况）

□肠外营养支持或液体治疗

□其它相关治疗

□血常规、生化、肝肾功能等

□二或三级护理（视情况）

□无感染征象时停用抗菌药物

□肛门排气后改流质饮食

□拔除深静脉留置管（视情况）

□停止记24小时出入量

□减少或停止肠外营养或液体治疗

□复查血常规、生化、肝功能

□必要时行胸片、、B超、造影等检查

出院医嘱：

□出院后相关用药

取半坐或斜坡卧位，指导床上或床边活动

禁食

□遵医嘱早期拔除胃管、尿管

□观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况

□康复指导

自主体位，鼓励离床活动

□胃肠功能恢复，拔除胃管后指导清流质饮食，协助或指导生活护理

□康复指导

□出院指导

□办理出院手续

□复诊时间

□作息、饮食、活动

□日常保健

□清洁卫生

□疾病知识及后续治疗

白