泉州市医疗保险参保患者外伤性疾病确认书Word格式.doc

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发生外伤性

疾病时间

年月日时分

发生外伤性疾病地点

见证人姓名、

身份证号

见证人联系方式

事件起因及经过

本人声明：

以上所述情况属实，当时□有□无报警、□有□无叫120护送，如有不实自愿退回已报销医保基金并承担相关法律责任。

声明人：

日期：

直系亲属担保：

本人与受伤患者为关系，担保以上所述情况属实，如有不实，本人将督促退回已报销医保基金，并承担连带责任。

担保人：

日期：

单位意见

（公章）年月日

首诊医院科室接诊情况

医生：

年月日

首诊医院

审核意见

（公章）

所属医保中心医务科意见

科长：

所属医保中心领导意见

年月日

备注：

1、本表供患有外伤性疾病的医疗保险参保人员确认外伤性质时使用，由所属医保中心存档。

2、医保定点医院需凭所属医保中心《同意补刷卡结算通知单》方可进行医保刷卡结算，否则，患者发生的费用由所属医保中心拒付。

3、参保人员患有外伤性疾病时应于24小时内通知所属医保中心，3天内申请开通刷卡结算。

申请时患者需提供此表、疾病证明书、首诊医院门诊病历、已发生医药费用清单、“120急救出车单”、交警部门相关证明。

4、参保人员因工伤、交通肇事、酗酒、打架斗殴、吸毒、自杀（精神病患者除外）、违法犯罪、第三者责任等发生的医药费用医保基金不予支付。

5、患者所在单位填写意见时，应排除第4条情形方可盖章确认，否则发生的医药费按“骗取医保基金”处理，单位和患者需承担责任。

6、首诊医院应如实填写接诊患者情况，该医疗服务纳入年终定点医院考核内容。