正常分娩病人的护理查房Word文档格式.doc

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B超提示：

胎位LOA，胎心音150次/分，双顶经92cm，头围33cm,股骨长7.2cm。

羊水5.5cm。

胎盘前壁2级成熟。

临床表现与诊断

第一产程临床表现：

1、规律宫缩2、宫口扩张3、胎先露下降4、胎膜破裂5、疼痛

临产诊断：

1、规律且逐渐增强的子宫收缩2、进行性宫颈管消失3、宫颈扩张4、胎先露下降

第二产程临床表现：

1、胎头着冠2、宫缩增强，胎头下降及娩出3、胎头拔露胎头着冠

第三产程临床表现1、规律宫缩2、胎盘娩出3、阴道流血

护理诊断和护理措施

1、疼痛：

与会阴伤口有关

2、活动无耐力：

与分娩后身体虚弱无力有关

3、睡眠形态紊乱：

与环境噪杂、哺乳、照料婴儿有关

4、知识缺乏：

与初为人母，缺乏母乳喂养以及产后保健知识有关

5、有感染的危险：

与分娩中会侧切、阴道流血有关

6、母乳喂养无效

疼痛

相关因素：

会阴侧切口

预期目标：

1、病人主诉疼痛减轻或消失2、病人呈现舒适感

评估：

1、评估病人侧切伤口疼痛的程度，包括语言和非语言的表达2、评估病人采取减轻疼痛措施的效果3、评估疼痛对病人日常活动的影响，如：

翻身、坐起、尽早下床活动、照顾婴儿。

活动无耐力

分娩后身体虚弱无力

病人主诉日常生活后无不适感，如疲劳、头晕、心慌

1、评估病人活动后生命体征并记录。

2、评估病人活动的主诉：

疲劳、头晕、心慌、呼吸困难。

3、评估导致疲劳增加的因素：

照料婴儿等。

4、评估病人营养状况及营养摄入情况：

食欲、饮食结构、入量。

睡眠形态紊乱

1、环境噪杂?

2、哺乳，照料婴儿

病人每日间断累计睡眠8-9小时，无困倦或疲劳主诉。

1、评估病人睡眠形态并确定有关影响睡眠因素：

如环境、哺乳、照料婴儿等。

2、评估环境中不良因素，如环境嘈杂，婴儿哭闹。

3、评估乳汁分泌情况，如有无奶胀。

4、评估婴儿入量及异常情况，如发热，腹疼。

知识缺乏

1、为人母，缺乏母乳喂养体验。

2、母亲对产后保健知识不了解。

1、病人能复述有关产后饮食，卫生，休息等知识的了解。

2、病人能有效进行母乳喂养。

1、病人对产后饮食、卫生，休息锻炼等知识的了解。

2、评估病人母乳喂养情况。

有感染的危险

危险因素：

1、开放的伤口2、伤口与肛门相近。

3、恶露污染

病人不发生感染，其指征为：

伤口无红肿、渗出，体温正常，白细胞正常。

1、评估病人侧切伤口的情况，注意有无红肿渗出物，有无疼痛增加。

2、每4小时测体温一次。

3、监测白细胞。

母乳喂养无效

1、缺乏母乳喂养知识和信心。

2、婴儿含接姿势不正确。

3、早产儿，母亲营养、水分摄入不足，母亲或婴儿生病。

母亲、婴儿对哺乳过程满意，表现为：

不奶胀，乳头疼痛/皲裂，婴儿安静不哭闹，大小便正常，体重下降不超过出生体重10%，一周后回升至出生时体重。

评估母亲对母乳喂养知识的了解程度

评估母亲乳汁分泌及乳头条件

评估母亲营养及家人的支持等。

疼痛的护理措施：

1、提供减轻疼痛的措施：

坐侧切椅，健侧卧，会阴冲洗。

2、遵医嘱给予会阴理疗，如红外线烤灯照30分钟。

3、遵医嘱给以止痛针。

4、为病人减轻恐惧，在活动前给予止痛剂。

5、增加饮食中粗纤维的含量，保持大便通畅，必要时遵医嘱给予大便软化剂。

6、提供转移注意力的方法，如听音乐、数数、看图画。

7、询问病人有无伤口疼痛加重，肛门坠胀感，观察有无伤口血肿。

活动无耐力的护理措施：

1、提供良好的进餐环境，饮食应色香味俱全，高蛋白、高热量、高维生素饮食，多进汤类，如：

鸡汤、鱼汤、猪蹄汤等，并鼓励少量多餐。

2、在开始活动之前给以适当的协助，如沐浴、如厕、照料婴儿，逐渐地进行活动；

（1）6-8小时床上翻身，并自行哺乳。

（2）试下床活动，将床头抬高，在开始站立时给予支持。

（3）第一次下床活动，时间不超过15分钟，并及时休息。

（4）第二天开始每天下床活动三次，活动时间每天增加15分钟。

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（5）励穿舒适且适宜走路的鞋子。

（6）导病人照顾婴儿，学会哺乳，换尿裤等，以免焦虑加重疲劳。

睡眠形态紊乱护理措施：

1、提供安静舒适的睡眠环境：

病房按时熄灯，开地灯，嘱病人勿大声喧哗。

2、夜间治疗和护理操作应有计划集中，减少不必要的治疗程序。

3、照料婴儿，睡前喂饱并更换尿布，并让婴儿睡小床。

4、夜间可间隔4小时哺乳一次。

5、婴儿吸吮后仍不能排尽乳房，可人工挤奶，排除奶胀。

6、与婴儿同步休息，增加白天睡眠时间。

7、指导病人观察婴儿有无异常，如发热，腹疼等，找出哭闹的原因。

知识缺乏护理措施：

1、讲解产后应进高蛋白、高热量、高维生素饮食，以补充身体在分娩过程中的消耗，多饮汤类利于乳汁分泌，多食粗纤维蔬菜以防便秘。

2、讲解因褥汗多应勤换内衣裤，以防感冒，每日温开水清洗会阴，大便后应注意清洗以免感染。

3、保证休息，睡眠每天8-9小时，学会与婴儿同步休息。

4、产后6-8小时后可下床活动，产后第一天即可做产后体操。

5母乳喂养知识见“母乳喂养无效”。

有感染的危险护理措施1、嘱病人进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，增加机体抵抗力。

2、嘱病人垫消毒卫生巾并勤换内衣裤。

3、遵医嘱给予碘伏原液消毒会阴，每天两次。

4、会阴有红肿、渗出，可遵医嘱行会阴侧切口红外线烤灯30分钟，每天两次。

5、遵医嘱给以抗生素。

6、保持大便通畅以免排便时腹压过大造成伤口裂开。

7、询问病人伤口疼痛有无加重、有无肛门坠胀感，及时发现血肿。

母乳喂养无效护理措施：

1、纠正母亲对母乳喂养的错误观点2、增加母亲母乳喂养的知识3、对第一次喂奶母亲给予指导和协助4、教会母亲人工挤奶的方法5、喂养后挤乳汁涂于乳头上并保持干燥6、多饮汤类，促进乳汁分泌7、保证睡眠，每天8-9小时为宜。

第一产程的护理：

1、心理护理：

建立良好的护患关系，尊重待产妇并富于同情，态度和蔼，鼓励和认真听取待产妇的叙述和提问，允许丈夫或家人陪伴在待产妇身边。

提供安静、无刺激性的环境。

对要发生的情况及检查治疗与待产妇解释，以此来减轻焦虑。

2、观察子宫收缩：

用腹部触诊或胎儿监护仪观察宫缩。

一般连续观察三阵宫缩，详细记录。

3、胎心监测：

正常胎心音是110—160次/分，产程开始后正常情况下每1小时测1次胎心音，如宫缩强或有妊高征，过期妊娠、胎儿宫内发育迟缓者，每30分钟测1次，每次听1分钟并注意心率、心律、心音强弱，详细记录。

测胎心音应在宫缩间隙时，胎心率超过160次/分，或低于110次/分，或不规律提示胎儿窘迫，即给待产妇吸氧并报告医师及时处理。

4、破膜护理注意破膜时间，胎膜多在宫口近开全时破裂。

破膜后应立即测胎心音，观察羊水的性质、颜色和量，注意破膜时间并及时记录。

破膜后保持外阴清洁并垫消毒巾预防感染。

如破膜后胎头未入盆或横位臀位者应绝对卧床休息，必要时抬高床尾，预防脐带脱垂。

如头先露者见羊水被胎粪污染呈黄绿色，提示胎儿窘迫，应及时处理并与医生联系。

5、观察宫口扩张及胎先露下降的程度。

宫口〈3cm时，每2～4小时作一次肛查，〉3cm时每1～2小时作一次肛查，检查后记录并描绘产程图。

肛查可以了解宫颈的软硬程度、胎膜是否破，确定胎先露、胎方位等。

有阴道流血或疑有前置胎盘者禁肛查。

6、绘制产程图7、护送产妇入分娩室。

初产妇宫口开全，经产妇宫口开张到3～4cm应即送产妇入分娩室。

第二产程的护理：

1、心理护理：

助产士陪伴在旁，给予产妇安慰和支持消除其紧张和恐惧，做好生活护理如产妇出汗多时及时用湿毛巾擦拭，宫缩间歇时协助多饮水。

2、监测胎心:

持续胎儿监护，若发现胎心音有异常，立即处理，尽快结束分娩。

3、指导产妇屏气：

指导产妇正确运用腹压以加速产程。

产妇仰卧，两腿屈曲，足蹬于产床上，双手拉住产床两边的把手，每当宫缩时，让产妇先深吸一口气，然后随着宫缩的加强向下用力屏气，宫缩间歇时让产妇全身放松，安静休息，以恢复体力，等待下次宫缩。

第三产程的护理1、协助胎盘娩出：

正确处理胎盘娩出可以减少产后出血的发生率。

2、检查胎盘胎膜：

检查胎膜是否完整，及时发现副胎盘。

3、检查软产道：

胎盘娩出后，检查软产道及宫颈有无裂伤，若有立即缝合。

4、预防产后出血：

肌内注射缩官素20U。

5、产后观察：

在产房观察2小时，子宫收缩好、生命体征正常，2小时后送至母婴同室。

6、早接触早吸吮：

在产后30分钟内进行母婴裸体皮肤接触早吸吮。

新生儿护理：

1、清除呼吸道分泌物2、清除口鼻腔内粘液及羊水3、新生儿评分4、Apgar评分，脐带处理5、新生儿标记：

系上手腕带。

胎心监测：

破膜护理注意破膜时间，胎膜多在宫口近开全时破裂。