慢性鼻窦炎鼻息肉疾病查房Word文档格式.docx
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“1右侧蝶窦囊肿,2.双侧慢性鼻窦炎伴息肉,3.鼻中隔偏曲”入院,入院时神志清,精神可,T36.9,P81次/分,R20次/分,BP129/95mmhg,自诉右侧鼻塞,伴少量流涕,时清时黄,无臭味,偶有鼻痒及打喷嚏,平均2-3个/次,同时伴有右侧鼻面部胀痛,晨起轻,午后重,评分2分,查鼻:
外鼻无畸形,鼻前庭皮肤无红肿,、糜烂、新生物,鼻中隔右偏,双侧下鼻甲肥大,双侧鼻腔粘膜慢性充血,右侧中鼻道粘膜稍水肿,少许粘性分泌物附着,鼻腔通气可,鼻窦区无压痛。
辅助检查:
2015-8-9鼻窦CT:
双侧上颌窦、筛窦、蝶窦、额窦慢性炎,鼻中隔偏右。
2015-8-8鼻窦MRI:
右侧右侧蝶窦囊肿可能,待排粘液囊肿。
8-17尿常规:
尿葡萄糖4+,生化示:
葡萄糖6.32mmol/l,心电图,胸片正常,2015-8-17患者在全麻下鼻内镜下行双侧鼻息肉切除+鼻窦开放+双下甲成形术+鼻中隔粘膜下矫正术,术后特级护理
4小时后改一护,半流,吸氧,心电监护4小时,生命体征平稳,抗炎,止血,护胃,营养等对症治疗,双鼻腔填塞固定无渗血,眶周无肿胀,眼球活动好,视物清晰,8-18术后第一天患者精神稍软,双鼻腔填塞固定无渗血,自诉有流泪现象,医嘱改二护,8-20术后第三天,患者精神可,流泪现象好转,鼻内镜术后处理一次,双鼻腔通气稍欠佳,无活动性出血,医嘱给予鼻腔冲洗BID,8-22患者精神可,无明显鼻塞流涕,双鼻腔尚通畅,无活动性出血,予出院。
鼻息肉为鼻部常见病,好发于成年人,多见于上颌窦、筛窦、中鼻道、中鼻甲等处。
讨论问题:
1.慢性鼻窦炎伴息肉的概述
2.慢性鼻窦炎的临床表现
3.慢性鼻窦炎的检查
4.慢性鼻窦炎的治疗
5.该患者存的在护理问题及措施
6.术前术后健康指导,术后并发症的观察及护理
7.出院指导
8.新进展:
鼻腔冲洗
概述(占珠玛)
鼻窦炎、鼻息肉是鼻科临床中的多发病,由于生态环境破坏,空气污染严重,近来此种疾病发病率呈明显上升的趋势。
此疾病治疗比较困难其主要特点在于病变常常复发,不易彻底治愈。
其中有许多原因,例如急性期没有得到及时正确的治疗,或者一般的常规方法无力控制病变,致使病变迁延存在并反复发作。
对于慢性鼻窦炎来说,治疗就更加困难,粘膜肥厚,变性,息肉增生,纤维化或纤维束性变以及因此造成的通气和引流障碍,往往不是药物能够治疗的,这时候就要借助手术方法。
慢性鼻窦炎的临床表现:
(谢静洁)
(1)局部症状
①脓涕:
鼻涕多为脓性或黏脓性,黄色或黄绿色,量多少不定,可倒流向咽部,单侧有臭味者,多见于牙源性上颌窦炎或真菌感染。
②鼻塞:
轻重不等,多因鼻黏膜充血肿胀和分泌物增多所致。
③嗅觉障碍:
鼻塞和炎症反应可导致嗅觉障碍。
④头痛:
慢性鼻窦炎一般无明显局部疼痛或头痛。
如有头痛,常表现为钝痛或头部沉重感,白天重,夜间轻。
前组鼻窦炎多表现前额部和鼻根部胀痛或闷痛,后组鼻窦炎的头痛在头顶部、后枕部。
患牙源性上颌窦炎时,常伴有同侧上列牙痛。
⑤其他:
由于脓涕流入咽部和长期用口呼吸,常伴有慢性咽炎症状,如痰多、异物感或咽干痛等。
若影响咽鼓管,也可有耳鸣、耳聋等症状。
(2)其他症状
眼部有压迫感,亦可引起视力障碍,但少见。
头部沉重压迫感,或仅有钝痛或闷胀痛。
(3)全身症状症状
较轻缓或不明显,一般可有头昏、易倦、精神抑郁、萎靡不振、纳差、失眠、记忆力减退、注意力不集中、工作效率降低等症状。
极少数病例若已成为病灶者,可有持续低热。
检查:
(张梦如)
1.鼻腔检查
病变以鼻腔上部变化为主,可见中鼻甲水肿或肥大,甚至息肉样变。
有的可见多发性息肉。
前组鼻窦炎可见中鼻道及下鼻甲表面有黏脓性分泌物附着,后组鼻窦炎可见嗅裂及中鼻道后部存有黏脓液,严重者鼻咽部可见脓性分泌物。
2.辅助检查
(1)鼻内镜检查
即前、后鼻孔镜检查,用麻黄素收缩鼻黏膜,然后仔细检查鼻腔各部,可见水肿、脓涕或息肉。
(2)体位引流
疑有慢性鼻窦炎而中鼻道或嗅裂无脓液存留时,可行体位引流检查。
(3)上颌窦穿刺冲洗术
上颌窦穿刺冲洗既是对上颌窦炎的一种诊断方法,也是一种治疗措施。
冲出液宜作需氧细菌培养和药敏。
(4)X线鼻窦摄片
对诊断不明确或怀疑有其他病变者,可协助诊断。
(5)牙的检查
在可疑牙源性上颌窦炎时,应进行有关牙的专科检查。
(6)鼻窦CT诊断
鼻窦CT有助于明确病变范围,有助于明确局部骨质变化情况,有助于与鼻腔肿瘤相鉴别。
CT由于其较高的分辨率,观察病变较为细致和全面,是目前诊断慢性鼻窦炎的良好指标。
(7)鼻窦MRI
MRI对鼻窦内软组织和液体有较好的区分度,对术前制定完备的手术方案有益。
治疗:
(汤郑楠)
1.抗生素
大环内酯类抗生素虽然不可以清除细菌,但可以减少慢性细菌感染的毒性和减少细胞损害。
在激素治疗失败的病例中,选择性的应用长期低剂量大环内酯类抗生素治疗是有效的。
具体起效机制不是很明确,但可能同局部宿主免疫反应的下调以及繁殖细菌的毒性较弱有关
2.血管收缩剂
能收缩鼻腔肿胀的黏膜,以利鼻窦引流。
但血管收缩剂不宜长期使用,会有引起继发药物性鼻炎。
3.黏液促排剂
在标准的治疗方法上加入黏液促排剂可以获得更好的治疗效果,主要是可以减少治疗时间。
4.抗组胺药
尽管在慢性鼻-鼻窦炎的治疗中并没有建议使用抗组胺药,但在美国,一项研究显示在慢性鼻-鼻窦炎的治疗中,抗组胺药还是经常被使用,可以明显减轻喷嚏、流涕和鼻塞症状,但对鼻息肉的大小无明显影响。
5.高渗盐水
高渗盐水可以改善鼻黏膜纤毛清除率,有临床试验结果显示高渗盐水在咳嗽、流涕、鼻后滴漏综合征各个评价指标中均有明显效果。
6.理疗
一般用超短波透热疗法,以辅助治疗。
7.鼻窦置换法
鼻窦置换法。
适用于多个鼻窦发炎及儿童。
8.手术治疗
(1)鼻内镜下鼻窦手术
为目前首选方法。
在鼻内镜明视下,彻底清除各鼻窦病变,充分开放各鼻窦窦口,改善鼻窦引流,并尽可能保留正常组织,是一种尽可能保留功能的微创手术。
(2)其他手术
上颌窦鼻内开窗术、上颌窦根治术、鼻内筛窦切除术、鼻外筛窦切除术、额窦钻孔术、额窦切开术、蝶窦切开术等。
对于一个确诊的慢性鼻窦炎患者,推荐的治疗程序应该是:
首先进行药物治疗(包括局部和全身应用),在药物治疗无效的情况下进行鼻窦CT扫描,如果有影像学改变及手术指征,再行鼻内镜手术。
护理诊断(丁逸)
P1焦虑
P2感知改变
P3睡眠形态紊乱
P4疼痛
P5感染的危险
护理措施(张海燕)
焦虑——与鼻出血有关
1热情接待和安慰病人及家属,告诉其紧张恐惧会加重出血,嘱其尽量放松心情,安心接受治疗,遵医嘱予镇静剂。
2在实施治疗措施前,应向病人交代注意事项、目的、意义,以缓解其紧张焦虑心理。
感知改变:
嗅觉减退---与鼻腔填塞有关
1双鼻腔填塞者应加强口腔护理。
2口唇涂石蜡油或敷以湿纱布,多饮水,鼻腔填塞物,一般在24-48小时分次出,碘仿纱条可适当延长留置时间。
睡眠形态紊乱——与术后伤口疼痛有关
疼痛——于术后伤口充血、肿胀及鼻腔填塞有关
1心理护理
2避免部肿胀明显、疼痛严重者24小时予鼻部、前额冷敷
2遵医嘱予药物止痛
有感染的危险
1予营养易消化饮食,增强机体抵抗力,密切观察体温变化
2予抗生素药物应用,预防感染的发生
3保持室内适宜的温湿度,定时通风,更换室内空气
4及时更换潮湿的衣物及污染的床单元
术前健康指导:
1不吃刺激性、辛辣食物,以减少对鼻粘膜的刺激
2严重鼻塞时取半卧位,可减轻鼻腔、鼻窦粘膜充血。
水肿,有利于鼻腔分泌物的引流
3严重鼻塞影响鼻腔通气功能时,可张口呼吸,睡眠时,在嘴唇上盖一湿纱布,湿化吸入的空气,以减轻口腔粘膜干燥引起的不适
4每次进食后用清水漱口,以清除口腔内食物残渣及致病微生物,预防口腔感染
5手术前2周开始戒烟,避免受凉:
预防感冒,防止烟雾及致病微生物对鼻腔、鼻窦粘膜的刺激,加重局部的炎症反应
6滴鼻药时,头部充分后仰或将头部悬于床沿,先滴血管收缩剂,使鼻腔粘膜血管收缩,待充血、水肿减轻后,再滴鼻药,有利于抗生素药物能充分地进入鼻窦,发挥治疗作用
7术前检查血、尿常规,出、凝血时间,肝肾功能,心电图,胸透。
鼻窦CT
8术前一日剪双侧鼻毛,清洁鼻腔,排除分泌物。
术前一日及术前当日生理盐水冲洗鼻腔。
术后健康教育护理(谢静洁)
1饮食:
术后当天进流质饮食,病情无特殊,术后第2天开始进清淡、易消化软食,不吃有骨头、要咀嚼的硬性食物及辛辣刺激性食物,避免牵拉、刺激伤口,引起疼痛、出血
2体位:
全麻术后去枕平卧6小时后取半卧位,取半坐卧位1~3天,减轻伤口周围组织的充血、水肿,有利于伤口分泌物的引流。
3术后伤口渗血流入口腔后,要轻轻吐出,勿咽下,以免引起胃部不适,且便于观察伤口出血情况。
4术后2~3天,可能出现颌面部肿胀,多因术中刺激伤口周围的组织,引起局部充血、水肿所致,不需特殊处理,可逐渐自行减轻、消退
5胀明显时,也可以在术后24小时内,给予冷敷或冰敷面颊部,使局部血管收缩,减轻其充血、水肿
6手术后7~10天,不擤鼻涕,避免引起伤口出血
7鼻腔内填塞的纱条48小时后由医护人员逐渐取出,要注意:
不要随意拔除,以免引起伤口出血
8鼻腔填塞物如自行脱出,应告诉医护人员剪除,不要自行塞入,以免引起伤口感染
9鼻腔填塞影响鼻腔通气时,可采取张口呼吸。
嘴唇外可盖一湿润的纱布,湿化吸入的空气,以减轻口腔粘膜干燥。
术后并发症的观察及护理:
1出血的观察护理:
慢性鼻窦炎术后用膨胀海绵或油纱条填塞止血。
因此要严密观察鼻腔及口腔内有无血性分泌物流出,有无频繁的吞咽动作,如患者自诉有液体自咽部流下,嘱一定要吐出观察,如是血液不要咽下,以免引起胃部并发症,影响对出血量的分析、估计,造成严重失血。
因血性分泌物常使患者精神紧张、害怕而致恐惧、加重出血,故要及时安慰患者,做好患者的心理疏导工作。
给予鼻额部持续冷敷,减少血性分泌物生成。
指导用舌尖顶上腭等动作以克制咳嗽、打喷嚏,以防止填塞物脱出引起大出血。
嘱患者不要自行拉扯、松动鼻腔的填塞物。
鼻后有血性分泌物时,指导患者尽量轻轻吐出,用清洁纸巾盛取,观察分泌物的颜色、量;
若出血量多时,要及时通知医生做进一步的处理。
2术后疼痛的护理:
术后疼痛主要是鼻腔填塞引起的头部、鼻部持续性胀痛、钝痛,疼痛的程度与填塞物质及其松紧密切相关,其中以凡士林纱条填塞者较严重,医用吸血海绵者较轻。
术后48h内减轻疼痛的护理对策,是鼻额部持续冰敷,可有效地减轻疼痛;
鼻前庭轻松地塞一棉球,减少冷空气的流量减轻冷刺激,也可减轻头痛。
24~48?
h拔除堵塞物后头痛、鼻痛明显减轻
3视神经损伤的观察护理:
严密观察患者有无复视、视力障碍或眼球突出、眶周有无淤血、肿胀、结膜有无充血,注意检测视力。
可给予血管扩张剂、地塞米松、能量合剂等以利视力恢复。
同时将观察情况准确地记录在护理病历中。
4脑脊液鼻漏的观察护理:
严密观察患者有无水样分泌物自鼻腔内流出,一经发现及时送检。
嘱患者勿用力擤鼻及剧烈咳嗽,防止便秘。
对老年高血压患者除积极治疗原发病外,给予精神安慰,保持镇静;
对儿童采用听音乐、讲故事等分散注意力的方法,防止哭闹及剧烈躁动。
5呼吸道并发症的观察护理:
术后纱条填塞鼻腔,可引起肺气体交换减少,故对老年或虚弱患者及时监测血气分析,防止高碳酸血症或低氧血症。
观察敷料填塞情况,防止患者因打喷嚏、咳嗽等使敷料脱出阻塞或误入呼吸道。
出院指导:
(张海燕)
1.不吃辛