休克小讲课件PPT格式课件下载.ppt

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,体位性低血压,体位性低血压有助于早期发现休克急性失血病人如有体位性头晕，则提示严重出血只是在病人无意中出现时，医务人员应警觉，决不可尝试,乳酸与碱缺失,由于组织低灌注发生在血压下降之前，故先有组织酸血症血清乳酸浓度升高（4mmol/L）碱缺失恶化（-4mmol/L）提示组织灌注不良,关键诊断概念,休克可发生在血压正常病人，而低血压不一定是休克。

碱基缺失-4mmol/L和血清乳酸浓度4mmol/L提示广泛低灌注，应考虑休克。

尿量是生命器官灌注的可靠指征如心动过速、碱缺乏加重、少尿，应诊断休克,临床特点分级,血常规,尿、便常规,凝血功能,实验室检查,血生化,各脏器功能,判断出凝血,判断肾功能消化道出血,RBC/Hb测定：

失血性休克诊断WBC计数/分类:

感染性休克诊断,辅助检查,X线检查,心电图,血流动力学,微循环检查,CVP,CO,PCWP,监测一般监测,监测特殊监测,临床诊断体会,想到休克诊断休克熟悉休克早期表现,想到休克,休克是常见危重病症，亦是患者危重病情的重要提示。

在诊治可能引起休克的患者应测血压，在诊治肺炎、肠道感染、消化道出血、急腹症、长期服用激素者及上感退热后，均应监测血压。

熟悉休克早期表现,过度通气呼吸性碱中毒四肢厥冷末梢循环差,脉压差小心率增快呼吸急促少尿,经验诊断标准,重症病容或意识改变心率100次/分呼吸20次/分或PaCO24mmol/L尿量20分钟,不管何种病因符合4项应诊断休克,不典型心肌梗死呼吸困难、晕厥、昏迷、腹痛、恶心、呕吐等为主要表现无心前区疼痛及典型的心电图表现,诊断特殊情况诊断,老年患者/免疫功能低下严重感染体温不升白细胞不高,治疗治疗原则,抢救休克注意事项,只要听到一次搏动音如80/0，可称为模糊血压，应当做0/0来处理，十分危重。

如发生在失血性休克则血容量丢失40%以上。

当一侧血压是0/0时，应测对侧血压，并触颞动脉、股动脉、足背动脉，以排除大动脉炎、主动脉夹层等。

抢救休克注意事项,观察所有生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、意识、尿量，一项好不行，应“五好”，只血压正常不行，要脉搏、呼吸、尿量、外周循环、血气均正常，方可认为病情好转。

休克所造成各脏器血流分布是不均匀的，皮肤、肌肉、内脏血管收缩，血流主要保证心脑供血。

只有全身各部分血流恢复正常，亦就是说只有生命体征全部正常，休克才纠正。

抢救休克注意事项,输液速度是抢救休克的一个重要问题，主要依靠床旁监测脉搏、血压、呼吸及全身一般情况。

尽管不停地复苏，血乳酸浓度持续升高或顽固性低血压伴严重碱缺失是即将发生死亡的前兆，此时应进一步加强复苏或采取特殊治疗干预。

抢救休克注意事项,急诊床旁超声对心脏和腹部扫描可迅速发现中心静脉血容量不足、隐匿性腹腔出血、腹主动脉瘤、左心衰竭和心包填塞，能大大提高医生对不明原因休克患者的正确诊断能力。

尿素氮BUN（mg/dl）/肌酐Crea（mg/dl）20，提示肾前性少尿（正常1220:

1）尿素氮BUNmg/dl=mmol/L2.8，肌酐Creamg/dl=umol/L88.4下腔静脉塌陷指数50%提示血容量不足（正常3050%）下腔静脉塌陷指数=（呼气相内径-吸气相内径）/呼气相内径100%床旁超声在下腔静脉入右心房12cm处分别测量下腔静脉正常内径1.72.1cm，随呼吸变化，受机械通气等影响。

血容量不足判断的参考指标,常见休克,过敏性休克脓毒症休克心源性休克,过敏性休克,诊断喉头水肿、哮鸣音、用药及虫咬史诊断过敏性休克既要当机立断又要慎重要抓住型变态反应本质，在用药后即刻或很短时间内出现休克，应考虑过敏性休克；

如在休克前1天有用药史，除非有荨麻疹等过敏表现，一般不能诊断过敏性休克。

过敏性休克,处理原则肾上腺素是首选药物，但不能应用心肺复苏的剂量来抢救过敏性休克，因为前者是无有效灌注心律，而后者是有效灌注心律，两者剂量不同，切不可混淆。

明确一线用药和二线用药，吸氧、输液和肾上腺素是一线用药，而糖皮质激素、抗组胺药物等是二线用药。

具体措施,祛除过敏原如静脉给药，更换输液器和管道，不要拔针，接上生理盐水快速滴入置病人于平卧位，给氧,具体措施,肾上腺素首剂宜用0.30.5mg肌肉或皮下注射，肌肉注射吸收较快，皮下注射吸收较慢，每510分钟可重复给药。

如无效，或极危重病人可用肾上腺素0.1mg稀释在10ml生理盐水中，510分钟缓脉推注，同时观察心律和心率，必要时可按510分钟重复使用，亦可用1mg肾上腺素加入250ml生理盐水中静脉点滴，14ug/min，可逐渐加量,具体措施,积极液体复苏快速输入等渗晶体液（如生理盐水），必要时初期快速输液12L，甚至4L糖皮质激素应早期静脉输入大量糖皮质激素。

氢化可的松（510mg/kg）和甲基泼尼松龙（1.52mg/kg）。

其作用至少延迟到46小时才奏效，主要是防止复发抗组胺药如异丙嗪25mg肌注,观察,治疗好转后需要观察，但尚无证据提示需要观察多长时间有的病人（20%）在18小时内（双相期）症状可复发，双相反应可在发病后长达36小时治疗后无症状持续4小时可出院，但是如果病情严重或有其他问题，需要观察更长时间。

喉头水肿,是死亡的原因之一一般使用肾上腺素与糖皮质激素可缓解，有时气管插管反而会加重病情在完全窒息的情况下可紧急做环甲膜穿刺或气管切开最好应在口唇和面部肿胀，声音嘶哑、舌水肿、口咽肿胀这些先兆症状时请有关科室会诊,常见休克,过敏性休克脓毒症休克心源性休克,概念,全身性炎症反应综合征（SIRS）脓毒症（sepsis）严重脓毒症（severesepsis）脓毒症休克（sepsisshock）,脓毒症休克,全身性炎症反应综合征（SIRS）机体对非特异性损伤的临床反应，符合2项或以上者体温38或90次/分；

呼吸频率20次/分或PaCO212x109/L或10%。

脓毒症休克,脓毒症（sepsis）SIRS+可疑或确诊的感染严重脓毒症（severesepsis）sepsis+器官功能障碍或组织低灌注：

乳酸升高、少尿、意识改变等脓毒症休克（sepsisshock）充分液体复苏后仍持续低血压或血乳酸4mmol/L,治疗,早期目标定向治疗（EGDT，earlygoaldirectedtherapy），最初6小时达到中心静脉压（CVP）812mmHg（10.8716.31cmH2O），机械通气时1215mmHg平均动脉压（MAP）65mmHg尿量0.5ml/kg/h上腔静脉血氧饱和度ScvO270%或混合静脉血氧饱和度SvO265%无法测定中心静脉血氧饱和度时，可将6小时乳酸清除率10%作为复苏目标6小时乳酸清除率=（初始乳酸值6小时乳酸值）/初始乳酸值100%,控制感染,1、确诊后1h内，尽早开始静脉使用“靠谱”抗生素2、在使用抗生素前进行病原菌培养，但不能延迟抗感染治疗。

血培养至少2次（血量10ml），经皮静脉采血至少一次，经血管内置管采血至少1次（留置48h内除外）。

3、进行影像学检查以明确感染灶，常规查腹部B超和胸片。

若病情危重，则宜床旁进行。

4、发现脓肿形成，考虑引流；

若血管内置管是可能的感染源，应予拔除。

控制感染,脓毒性休克液体复苏,方法：

*快速补液：

1000ml的晶体液300500ml的胶体液*24小时内积极补液，入量大于出量,30min,或,（最初46h至少30ml/kg）,初始补液，以晶体液1000ml开始（最初46h至少30ml/kg），部分患者可能需要更大更快的输液对于补液种类，首选晶体液，也可以考虑使用白蛋白；

由于可能导致急性肾损害及增加肾替代治疗需求，不建议使用羟乙基淀粉,脓毒性休克液体复苏,方法：

CVP达标ScvO2与SvO2未达标,输浓缩红细胞使Hct30同时/或输入多巴酚丁胺,CVP8-12mmHgScvO270%SvO265%,在复苏的6小时治疗中，如经输液中心静脉压达到812mmHg，而上腔静脉氧饱和度未达到70%或混合静脉氧饱和度未到65%，则应输入压积红细胞，使红细胞压积达到30%，或给多巴酚丁胺（最大速度可达20ug/kg/min），以达到上述指标,由于低灌注引起的乳酸酸中毒，ph7.15时，不建议给予碳酸氢钠,脓毒性休克碳酸氢钠,无组织灌注不足，且无心肌缺血、中毒低氧血症或急性出血的患者，Hb70g/L输注红细胞，维持Hb7090g/L。

无出血或无计划进行有创操作时不建议预防性输注冰冻血浆。

血小板10,脓毒性休克血制品,对脓毒症休克患者，不推荐常规使用糖皮质激素；

若血流动力学不稳定稳定，则可给予氢化可的松200mg/天静滴。

当无需使用升压药时，逐渐减量停用。

脓毒性休克糖皮质激素,脓毒性休克血管活性药物,种类：

去甲肾上腺素多巴胺,脓毒性休克血管活性药物,种类：

去甲肾上腺素多巴胺,增加血管阻力（SVR）升高MAP；

对心脏指数影响小,脓毒性休克血管活性药物,种类：

对心脏指数影响小,增加心脏指数升高MAP；

对血管阻力（SVR）影响小,脓毒性休克血管活性药物,