脑卒中康复PPT文件格式下载.ppt

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骨骼肌受到外力牵拉伸长时,能反射性地引起受牵拉的同一肌肉收缩,称为牵张反射.其感受器是肌梭,传入纤维是类纤维.牵张反射平时表现为肌紧张和腱反射.,正常人体的骨骼肌纤维经常发生轮流交替的收缩,致使骨骼肌处于一种轻度的持续收缩状态,使其产生一定的张力,称为肌紧张或肌张力.如果骨骼肌的这种持续收缩增强,称为肌张力增高.肌紧张是由于骨骼肌的重力作用,持续而缓慢地牵拉肌肉时发生的牵张反射,它在抗重力肌比较明显,只要重力作用的牵引力量存在,反射性肌收缩将持续进行,叩击肌腱时由于快速牵拉肌肉而发生的牵张反射叫腱反射.以快肌的位相性收缩为主,又称动态牵张反射.脑卒中患者出现的患侧肌张力增高（痉挛）和腱反射的亢进,是脊髓水平的运动中枢对运动控制力的恢复的表现.,2屈肌反射和对侧伸肌反射:

刺激一侧下肢,则该侧下肢屈曲,对侧下肢伸展,为姿势反射的一种.3交互抑制:

如果引起某一肌肉的伸展反射（伸肌兴奋）,则与其相拮抗的肌肉（屈肌）松弛,称交互抑制.,4.联合反应（AssociatedReaction）:

是指偏瘫患者的健侧肢体用力做随意的抗阻收缩时,引起的患侧肢体不随意的紧张性活动（其关节运动多为共同运动形式）.联合反应有对侧的,同侧的,对称性的,相反性的,5.共同运动（SynergyMovement）:

是指肢体在做随意运动时不能做单个关节的分离运动,只能做多个关节的同时运动.它是脊髓水平的运动形式,其启动可由意志支配,是随意的;

但其运动形式是固定的多个关节同时运动的模式,不能以主观意志支配单个关节的运动,又是不随意的.其形成机制与脊髓的节间反射有关.分为屈曲型和伸展型,其模式见表,联合反应和共同运动为脊髓中枢支配的反应及运动形式,为中枢性瘫痪的特征性表现之一.二者与以上其他各脊髓水平的反射在正常人由于高位中枢的抑制作用的存在而不易表现出来.只有在中枢发生病变,脊髓失去了高位中枢的控制时,才易于表现出来.,

（二）脑桥,延脑水平主要是状态反射。

1.紧张性颈反射:

颈部扭曲时,颈关节韧带或肌肉受刺激时对四肢肌肉紧张性的调节反射。

对称性（STNR）:

头部向前屈曲，则双上肢屈曲，双下肢伸展，头部后仰（颈伸展）,则反之.不对称性（ATNR）:

“击剑”姿势,2.紧张性迷路反射（TLR）:

内耳椭圆囊和球囊的传入冲动对躯体伸肌紧张性的调节反射。

即仰卧位时伸肌紧张，俯卧位时四肢屈肌紧张。

3.阳性支持反射：

四肢着地就会挺着不动（伸肌紧张）。

刺激足跖部皮肤及牵拉骨间肌就可引起该种反应。

脊髓、脑桥、延脑水平的反射在正常时也被掩盖、不易表现出来的，只有在失去高位中枢的控制才易于表现出来。

（三）.中脑水平：

其水平虽低于大脑，但这一水平的反射在正常人也存在，为“正常反应”.主要是翻正反射。

1.静力反射：

迷路翻正反射：

颈肌翻正反射：

躯体翻正反射：

体表翻正反射：

2静力-动力反射：

（1）保持运动中身体的平衡和矫正身体位置的反射：

（2）头和眼的旋转反射:

（四）大脑皮层水平:

1.视觉翻正反射2.平衡反应:

四.中枢性瘫痪的恢复过程及规律,根据Brunnstrom对偏瘫的6级分期来分析其恢复过程中各方面异常的发生、变化情况，以第III级为“中期”。

（1）初期的“休克”状态：

中枢性瘫痪初期出现患侧肌张力下降,腱反射消失的类似“脊休克”的状态.这是脊髓中枢活动消失或明显低下的表现,

（2）运动模式的异常:

即联合反应,共同运动出现,完成和逐步减弱的过程。

联合反应在II级出现,中期以后逐渐减弱,常持续存在而不完全消失。

共同运动在II级开始出现一部分（即联合反应可引起患侧肢体固定模式动作的某特定共同肌的收缩）,在中期（III级时）完成,IV级时开始向部分关节的分离运动过渡,V级时基本完成各关节的分离运动，VI级则分离运动的协调性大致正常,速度也逐步正常化，大致恢复到或接近原来正常的水平。

运动形式的正确与否，一般认为以高位中枢对低位运动中枢控制力如何来决定。

当二者保持正常联系时，联合反应、共同运动等低级的运动类型不易表现出来，而只表现为正常的分离运动及精细动作的完成。

高位中枢损害以后，低位中枢“失控”而从高位中枢的控制中释放，使病人以低级、原始的运动形式去代偿已丧失的正确运动形式，因而出现了联合反应和共同运动等“质的变化”。

而周围性瘫痪是周围神经及运动器官病变所致瘫痪，其高位中枢的控制力没有异常，因此它的运动类型保持正常，只有肌萎缩引起的肌力低下，即“量的变化”。

了解中枢性瘫痪恢复过程中运动模式的演变,对康复评定（可随时了解恢复进入的阶段以采取适当的训练方法）和训练有重要意义，如Brunnstrom法就是利用一些原始的反射和姿势反射来诱发期待的运动模式的出现.,（3）肌张力的异常：

脊髓水平的牵张反射分为两类：

肌紧张（紧张性牵张反射）和腱反射（位相性牵张反射）。

.瘫痪初期,二者处于低下或消失状态,随着脊髓中枢功能的恢复,二者由于失去高位中枢（皮层运动区,纹状体等）的抑制性控制,而均过度释放,表现为痉挛（肌紧张亢进）、僵硬和腱反射亢进，肌肉间的协调性紊乱。

痉挛的典型模式为：

头向患侧倾斜，面部向健侧转动，躯干向患侧后方转动并向患侧侧屈，上肢呈屈曲模式（呈“挎篮子”状），下肢一般呈伸展模式（呈“划圈”步态）。

痉挛于II级开始出现,III级达到顶点,IV级稍减弱,V级减弱,到VI级基本消失.它与共同运动的出现、完成基本同步,但减弱较慢,比较难于治疗.因此,在脑卒中的康复治疗中,很多早期的基本的训练如床上体位的摆放,上下肢的基本动作练习主要是为克服痉挛所设计的.,（4）肌力的异常:

我们平时所说的肌力是指正常运动模式基础上的支配单关节的某一运动方向的主动作肌的肌力.周围性瘫痪是在正常运动模式基础上肌力大小的下降,称量变.而中枢性瘫痪在瘫痪初期肌力下降为0,以后逐渐出现联合反应和共同运动,此时多不能进行单关节的分离运动,而只能进行多个关节的多方向的共同运动。

因此,此时的肌力也是多个肌肉在异常运动模式基础上的综合肌力,不是一般意义上所说的正常肌力,因而称之为“异常的肌力”.此时盲目进行肌力增强训练，其结果只能强化原始。

异常的运动形式，使异常的运动模式“构筑化”（定型化），妨碍高级。

正常的运动形式的恢复，起到“离心力”的作用，使恢复过程的曲线沿切线方向飞出（图2-5-14），将训练及患者的恢复引入歧途。

（5）反射的异常:

主要是姿势反射的出现,减弱的过程。

延髓,脑桥水平的颈紧张反射、迷路紧张反射及腰紧张反射正常时被高位中枢抑制而不表现，中枢性瘫痪发生后，在患侧夸张性地出现（如仰卧位时,患者伸肌尤其是下肢伸肌痉挛加重）。

中期以后逐渐下降并趋向于适时、适度和相互协调。

（6）协调平衡功能异常:

中脑,大脑水平的翻正反射,平衡反应（这些反应在正常人也存在，又称为正常反应）消失,中期以后又逐渐恢复。

如不进行康复训练,病人床上翻身多需要1-2人帮忙方可完成,成为家属的沉重负担。

同时由于患者的运动模式的异常和原始反射的出现,各肌群的协调性紊乱,形成了一系列的异常姿势,难以保持坐位和立位的静态与动态的平衡。

因此,在康复训练中,怎样抑制异常的反射,促进正常反应和正常运动模式的尽快恢复,就成为康复医师和治疗师的主要任务。

（7）病理反射的出现:

屈肌反射是脊髓水平的反射。

正常时屈肌反射不表现或表现不明显。

当高位中枢的控制失去之后，屈肌反射表现为亢进，出现了巴彬斯基征阳性。

（8）步态异常：

划圈步态：

在患肢迈出时，不能单纯作髋关节的屈曲，还伴随着髋关节的外展、外旋，足尖斜向外前方，并有骨盆上提、膝的过度屈曲和踝关节的过度屈曲。

（9）其他的运动障碍；

脑的高级功能障碍：

失语、失用、失认；

自主神经功能障碍：

如血压调节、体温调节的障碍等。

综上所述，中枢性瘫痪恢复过程中，首先出现运动形式、姿势反射、正常反应、病理反射等各方面的“异常现象”（质变），这种“异常”维持一段时间以后，大致在中期以后逐渐减弱，慢慢恢复到正常或近似正常的情况。

其总的变化趋势，抛物线的图形具代表性。

由此使我们认识，中枢性瘫痪的恢复，可以以III级为折返地点，分为前半部分和后半部分。

前半部分“异常”的出现、发展和完成说明：

前半部分首先发生（I级）脊髓水平的下位中枢活动的明显低下或丧失，随后（II-III级）是脊髓及脑干下部水平的低位运动中枢的功能恢复的渐进过程。

后半部分（VII级-XII级）上述各异常现象的逐渐减弱，说明了大脑皮质（基底核、小脑等）水平的高位中枢对运动的控制力逐渐恢复的过程，充分表现了其本质是“质变”的特征。

而周围性瘫痪除了前面所述的肌力的量变之外，由于末梢性运动器官的病变使反射弧中断，有些反射消失。

但其上位中枢控制正常，因而不存在运动形式、姿势反射、痉挛、僵硬和病理反射的问题，其正常反应也仍然存在。

所以，从总的方面看，周围性瘫痪的恢复过程是一个垂直的线性过程，仅仅是一个量的变化。

五.功能评价,脑卒中有多种功能障碍,因此其评价也是多方面的,主要包括运动功能、感觉功能、言语功能、认知功能、独立功能评定等.我们重点介绍运动功能评价,其主要有Brunnstrom法,上田敏评价法,Bobath法,Fugl-meyer法,MAS法和MRC法等,其中Brunnstrom法具有代表性,特以上肢为例，简介如下,因此,此时的肌力也是多个肌肉在异常运动模式基础上的综合肌力,不是一般意义上所说的正常肌力,因而称之为“异常的肌力”.此时盲目进行肌力增强训练，其结果只能强化原始。

因此,在康复训练中,怎样抑制异常的反射,促进正常反应和正常运动模式的尽快恢复,就成为康复医师和治疗师的主要任务。

Brunnstrom认为,偏瘫的恢复过程是相对比较一致的连续过程,分为六