特种设备检验申报受理单Word格式.docx

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邮编

设备注册单位

法人

电话

施工维保单位

申报单位

电子邮箱

申报设备类别

□锅炉□压力容器□压力管道□常压罐车

□电梯□起重机械□场（厂）内机动车辆□其他：

申报检验类别

□监督检验□定期检验□委托检验□首检□其他：

序号

设备名称

型号规格

注册代码

出厂编号

造价（设备价安装价）（万元）

检验费（元）

报检

资料

检验报告发放形式：

□自取

□快递（快递费到付，收件人：

联系电话：

快递收件地址：

）

申报单位经办人签名：

（受检单位盖公章）申报日期：

年月日

以上内容由申报单位填写（“检验费”栏除外），以下内容由检验单位填写

、检验费：

元，缴费时间：

年月日

、技术服务费：

年月日

、交通费：

合计：

元

受理意见

（盖受理专用章）

受理人：

年月日

备注

说明：

、对有“□”选项的，选择了该项的在“□”内打“√”，否则不作记号。

、申报单位提交的报检资料，详见附件。

、定期检验的受理有效期限为三个月（从受理日期算起），超期需重新报检。

、报检受理窗口地点：

阳江市江城区新江北路号质监大楼一楼大厅。

咨询电话：

。

附件

检验申报需提交资料清单

受理号：

资料名称

数量（份）

原件

复印件

申报单位应提交齐全的报检资料，并对其真实性负责。

（受检单位盖公章）日期：

曳引与强制驱动电梯安装监督检验申报需提交资料清单

特种设备检验申报受理单（一式两份，需盖公章）

《特种设备安装改造维修告知书》（同一施工项目原件一份,复印件每台设备一份）

制造许可证安装许可证改造许可证维修许可证（同一施工项目原件复印件各一份）

施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证件（同一施工项目原件复印件各一份）

产品质量证明文件改造或重大维修前使用登记证（每台设备原件复印件各一份）

设备购买、安装改造或重大维修合同（同一施工项目原件复印件各一份）

质监系统免征涉企行政事业性收费企业确认表（符合免征条件的提供）

企业法人营业执照（副本原件和复印件，符合免征条件的提供）

中华人民共和国组织机构代码证副本（原件和复印件，符合免征条件的提供）

电梯整机型式实验合格证书和报告书（同型号设备原件复印件各一份）

安装使用维护说明书（同型号设备原件一份）

施工方案（同一施工项目原件一份）

门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式实验合格证（同型号设备原件复印件各一份）

限速器和渐进式安全钳的调试证书（每台设备原件复印件各一份）

机房或者机器设备间及井道布置图（每台设备原件复印件各一份）

电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路（同型号设备原件一份）

自动扶梯和自动人行道安装监督检验申报需提交资料清单

含有电子元件的安全电路（如果有）、可编程电子安全相关系统（如果有）、梯级、踏板、梯级踏板链、驱动主机、滚轮、扶手带、控制屏等主要部件的型式实验合格证（同型号设备原件复印件各一份）

驱动或者转向站及总体布置图（每台设备原件复印件各一份）

杂物电梯安装监督检验申报需提交资料清单

门锁装置、限速器（如果有）、安全钳（如果有）、破裂阀（如果有）、含有电子元件的安全电路（如果有）、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式实验合格证（同型号设备原件复印件各一份）

限速器（如果有）调试证书（每台设备原件复印件各一份）

电气原理图或者液压系统图（同型号设备原件一份）

机房及井道布置图（每台设备原件复印件各一份）

其他必要的资料，例如：

杂物电梯的轿厢、对重（平衡重）之下确有人能够到达的空间，或者采用一根钢丝绳（链条）悬挂的情况下的防护说明；

是否允许人员进入杂物电梯机房、井道、底坑和轿顶的说明（每台设备原件复印件各一份）

电梯改造或重大维修监督检验申报需提交资料清单

改造或者重大维修的清单以及施工方案（同一施工项目原件一份）

所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式实验合格证书（同型号设备原件复印件各一份）

限速器和渐进式安全钳的调试证书（如发生更换）（每台设备原件复印件各一份）

电梯定期检验申报需提交资料清单

使用登记证（原件和复印件注：

一台设备一张）

年度自检报告（原件）