度医疗质量与安全管理小组工作计划Word文档格式.doc

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　　3、入院三日确诊率≥90%

　　4、术前平均住院日≤3

　　5、入出院诊断符合率≥95%

　　6、住院危重病人抢救成功率≥85%

　　7、手术前后诊断符合率≥90%

　　8、临床与病理诊断符合率≥90%

　　9、三基考核合格率＝100%（80/100分）

　　10、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）

　　11、甲级病案率≥90%，无丙级病历

　　12、医疗设备，仪器完好率≥90%

　　13、急救仪器，药物完好率＝100%

　　14、抗菌素使用范围<

60%，DDD<

40%,药敏>

80%,抗菌素限制使用率<

50%

15、手术台数

　　三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

　　1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

　　2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。

医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。

加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；

严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。

各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。

　　四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。

科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。

、

　　2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度

　　科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。

相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。

促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

　　3、落实病历检查制度，突出重点

　每月检查重点安排如下：

1月份：

手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。

2月份：

“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录，

3月份：

对住院>

30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。

对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。

　　4月份：

输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；

输血前签署患方输血同意书；

合理用血，输血前后的病程分析记录。

检查第一季度的各种种讨论病历（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。

　　5月份：

抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。

　　6月份：

落实术前病情评估制度与术前讨论制度

1、在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。

2、患者术前病情的评估的重点范围

3、手术风险评估

4、术前准备

5、临床诊断、实施手术方式

6、明确是否需要分次完成手术等。

7、检查病历记录情况

8、对相关岗位人员进行培训及培训记录。

　　7月份：

①谈话制度方面。

手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；

病情危重告知；

被授权于病案签名的一致。

　　②第二季度讨论病例（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。

　　8月份：

合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。

　　9月份：

病程记录方面。

包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。

加强首次病程录的内涵。

重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。

疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。

会诊及转诊记录及时性、完整性。

　　10月份：

①归档病历的评分；

②讨论病历的书写。

11月份：

手术分级动态管理、考核、授权等

12月份：

一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。

五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。

每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。

抚顺市第三医院医务部