腹腔镜胆囊切除术临床路径标准住院表单_精品文档Word文档下载推荐.doc
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住院第2-3天
（术后第1天）
术前及术中
术后
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史，体格检查
□书写病历
□上级医师、术者查房
□制定治疗方案
□完善相关检查和术前准备
□交代病情、签署手术知情同意书
□通知手术室，急诊手术
□向患者及家属说明手术情况
□完成手术记录
□完成术后首次病程记录
□上级医师查房
□术后第1日病程记录
□再次向病人及其家属交代手术后注意事项
□观察各引流管的量与性状
□观察症状、体征及有无手术并发症
□观察有无黄疸症状
□拔除尿管、胃肠减压管
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□Ⅰ级护理
□禁食水
临时医嘱：
□血常规、血型、尿常规
□凝血功能、血电解质、肝肾功能、血糖
□HIV,RPR、TPHA,肝炎八项
□心电图
□肝胆脾彩超
□上腹部CT（必要时）
□血气分析、胸部X线平片、肺功能、超声心动图（必要时）
□术前禁食水、胃肠减压
□青霉素皮试
□术前30分钟头孢哌酮钠他唑巴坦钠2.25静点，奥硝唑0.25静点
□术中留置导尿
术后长期医嘱：
□I级护理
□心电、血氧、血压监测
□胃肠减压（视情况计量）
□留置导尿（视情况计量）
□肝下引流计量（如有引流管）
□头孢哌酮钠他唑巴坦钠2.25q12静点，奥硝唑0.25q12静点
□溴己新注射液4mgq12静点、氨溴索注射液30mgq8雾化吸入
□泮托拉唑注射液42.3mgq12静点
□钠钾镁钙注射液1000ml+0.9%氯化钠注射液500ml+10%葡萄糖注射液500ml+维生素C注射液5.0+10%氯化钾注射液40ml立即静点
□饮食：
根据患者情况而定
□心电监护血氧血压监护
□氨溴索注射液4mgq12静点、溴己新注射液30mgq8雾化吸入
□拔除尿管
□硫酸镁40mg胃管注入后拔除胃管（促进肠道功能恢复）
□复查血常规及肝、肾功能
主要
护理
工作
□介绍病房环境、设施及设备
□入院护理评估，健康教育
□患者活动：
卧床
禁食水
□执行入院后医嘱
□术前准备，指导进行相关检查等
□心理支持（患者及家属）
□静脉采血
□术后活动：
清醒后平卧，头偏一侧，协助改变体位及足部活动
□疼痛护理、皮肤护理、营养支持护理
□管道护理及指导
□记录24小时出入量
□体位与活动：
协助翻身、取半坐或斜坡卧位，指导床上或床边活动
□肝下引流管护理
□观察患者生命体征、腹部体征、肝下引流液的量与性状及有无黄疸
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
夜班
医师
住院第3-4天
（术后第2日）
住院第4-5天
（术后第3天）
□观察病情变化，术后第2日病程记录
□观察引流量和性状
□检查手术伤口，更换敷料
□分析实验室检验结果
□维持水电解质平衡
□必要时予相关特殊检查
□观察腹部、肠功能恢复情况
□观察引流量和颜色
□完成术后第3日病程记录
□确定有无手术并发症
□Ⅱ级护理
□全流食
□彩超腹水探查
□伤口换药，退引流管
□半流食
□头孢哌酮钠他唑巴坦钠2.25q12静点
□奥硝唑0.25q12静点
□钠钾镁钙注射液500ml+0.9%氯化钠注射液250ml+10%葡萄糖注射液250ml+维生素C注射液5.0+10%氯化钾注射液30ml立即静点
□肝下引流拔出
□康复指导
□饮食指导观察患者进食半流
□食后有无不适
□拔除引流管后观察引流口有无血液渗出
□按时巡视病房、责任制护理
自主体位，鼓励离床活动
□观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况
□营养支持护理
□康复指导
病情
变异
记录
住院第5-6天
（术后第4日）
住院第6-7天
（出院日）
□出院前上级医生查房记录
□收集回归的理化检查单
□伤口换药
□完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□通知出入院处
□通知患者及家属
□向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等
□出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者
□预约明日出院
□护理级别Ⅱ级
普食
□今日出院
□按时巡视病房、责任制护理。
□出院指导：
告知患者出院的注意事项饮食、休息、病情变化随诊。
告知患者科室联系电话62041433
□出院指导
□办理出院手续
□复诊时间
□作息、饮食、活动
□日常保健
□清洁卫生
□疾病知识及后续治疗
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