1、住院第2-3天(术后第1天)术前及术中术后主要诊疗工作 询问病史,体格检查 书写病历 上级医师、术者查房 制定治疗方案 完善相关检查和术前准备 交代病情、签署手术知情同意书 通知手术室,急诊手术 向患者及家属说明手术情况 完成手术记录 完成术后首次病程记录 上级医师查房 术后第1日病程记录 再次向病人及其家属交代手术后注意事项 观察各引流管的量与性状 观察症状、体征及有无手术并发症 观察有无黄疸症状 拔除尿管、胃肠减压管重点医嘱长期医嘱: 级护理 禁食水临时医嘱: 血常规、血型、尿常规 凝血功能、血电解质、肝肾功能、血糖 HIV,RPR、TPHA,肝炎八项 心电图 肝胆脾彩超 上腹部CT(必要
2、时) 血气分析、胸部X线平片、肺功能、超声心动图(必要时) 术前禁食水、胃肠减压 青霉素皮试 术前30分钟头孢哌酮钠他唑巴坦钠2.25 静点,奥硝唑0.25 静点 术中留置导尿术后长期医嘱: I级护理 心电、血氧、血压监测 胃肠减压(视情况计量) 留置导尿(视情况计量) 肝下引流计量(如有引流管) 头孢哌酮钠他唑巴坦钠2.25 q12静点,奥硝唑 0.25 q12 静点 溴己新注射液4mg q12 静点、氨溴索注射液 30mg q8 雾化吸入 泮托拉唑注射液42.3mg q12 静点 钠钾镁钙注射液1000ml+0.9%氯化钠注射液500ml+10%葡萄糖注射液500ml+维生素C注射液5.0
3、+10%氯化钾注射液40ml 立即静点 饮食:根据患者情况而定 心电监护 血氧 血压监护 氨溴索注射液4mg q12 静点、溴己新注射液 30mg q8 雾化吸入 拔除尿管 硫酸镁40mg胃管注入后拔除胃管(促进肠道功能恢复) 复查血常规及肝、肾功能主要护理工作 介绍病房环境、设施及设备 入院护理评估,健康教育 患者活动:卧床禁食水 执行入院后医嘱 术前准备,指导进行相关检查等 心理支持(患者及家属) 静脉采血 术后活动:清醒后平卧,头偏一侧,协助改变体位及足部活动 疼痛护理、皮肤护理、营养支持护理 管道护理及指导 记录24小时出入量 体位与活动:协助翻身、取半坐或斜坡卧位,指导床上或床边活动
4、 肝下引流管护理 观察患者生命体征、腹部体征、肝下引流液的量与性状及有无黄疸病情变异记录 无 有,原因:1.2.护士签名白班夜班医师住院第3-4天(术后第2日)住院第4-5天(术后第3天) 观察病情变化,术后第2日病程记录 观察引流量和性状 检查手术伤口,更换敷料 分析实验室检验结果 维持水电解质平衡 必要时予相关特殊检查 观察腹部、肠功能恢复情况 观察引流量和颜色 完成术后第3日病程记录 确定有无手术并发症 级护理 全流食 彩超腹水探查 伤口换药,退引流管 半流食 头孢哌酮钠他唑巴坦钠2.25 q12静点 奥硝唑 0.25 q12 静点 钠钾镁钙注射液500ml+0.9%氯化钠注射液250m
5、l+10%葡萄糖注射液250ml+维生素C注射液5.0+10%氯化钾注射液30ml 立即静点 肝下引流拔出 康复指导 饮食指导观察患者进食半流 食后有无不适 拔除引流管后观察引流口有无血液渗出 按时巡视病房、责任制护理自主体位,鼓励离床活动 观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况 营养支持护理 康复指导病情变异记录住院第5-6天(术后第4日)住院第6-7天(出院日) 出院前上级医生查房记录 收集回归的理化检查单 伤口换药 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 通知出入院处 通知患者及家属 向患者告知出院后注意事项,如康复计划、返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等 出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者 预约明日出院 护理级别 级普食 今日出院 按时巡视病房、责任制护理。 出院指导:告知患者出院的注意事项饮食、休息、病情变化随诊。告知患者科室联系电话62041433 出院指导 办理出院手续 复诊时间 作息、饮食、活动 日常保健 清洁卫生 疾病知识及后续治疗3
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