妇科完整病历未打印Word文件下载.doc

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2013-10-1612:

职业：

教师病史陈述者：

患者本人

民族：

汉族可靠程度：

可靠

主 

诉：

停经39周，发现横位2月

现病史：

平素月经规律，末次月经为2012年12月26日，预产期为2013年10月3日。

停经40余天，出现轻微的恶心、呕吐等早孕反应。

到我院门诊验尿妊娠试验阳性，B超确诊早孕，与孕周相符。

孕早期否认有感冒、发烧病史，否认有毒物、药物和放射性接触史。

孕20周自觉胎动至今。

腹部渐隆起。

孕期在我院立卡并定期产检，孕21+2周B超提示相当于20+5周，孕29+1周B超提示相当于28+4周，胎儿心脏结构及血供未见异常。

孕31+1周行产检发现为横位，未予特殊处理，孕34+4周产检为臀位，嘱左侧卧位，余未见异常产科情况。

孕期经过顺利，无腹痛、阴道流血、头痛、头晕、视物模糊、抽搐，无心悸、胸闷。

今天到我科门诊产检，发现为横位，无阴道流水、流血及腹痛、腹胀。

收入院待产。

患者自患病以来，精神、睡眠、食欲欠佳，大小便正常，体重未见明显下降。

既往史：

既往健康，否认肝炎﹑肺结核传染病史,否认有糖尿病﹑肾炎﹑高血压﹑心脏﹑血液病等，否认有重大手术史和外伤史,预防接种不详，否认药物过敏史。

否认有输血史。

系统回顾：

呼吸系统：

无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无手足多汗症3发作，无呼吸困难及胸痛史。

循环系统：

无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史，无高血压史。

消化系统：

无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。

血液系统：

无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。

泌尿生殖系：

除现病史外，无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。

代谢及内分泌系统：

无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。

肌肉骨关节系统：

无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，肌痛、肌肉萎缩。

神经系统：

无昏厥、抽搐、无感觉异常，视力障碍及记忆力减退。

精神状态：

无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。

个人史：

出生原地，初中毕业，否认疫区居住史，否认有长期外地居住史,否认冶游史，无烟酒嗜好。

月经婚育史:

１５岁初潮，月经周期28－33天，持续7天，量中。

孕3产1。

2000年孕1月余人流1次，2003年2月孕足月因横位行剖宫产一女婴，小孩健在。

家族史：

否认肝炎﹑肺结核等传染病史及遗转病史。

体格检查

T36.70C，P80次/分，R20次/分，BP109/68mmHg，

一般情况：

精神反应可，营养中等，发育正常，自由体位，查体合作。

皮肤粘膜：

全身皮肤无黄染﹑淤瘢﹑皮下出血点，巩膜无黄染。

无肝掌和蜘蛛痣。

淋巴结：

全身浅表淋巴结未触及肿大和压痛。

头部及其器官：

头颅﹑五官外观无畸形。

双侧瞳孔等大﹑等圆,对光反射正常。

眼睑无水肿,巩膜无黄染,结膜无充血,耳鼻腔无异常分泌物。

唇红,双侧扁桃体无红肿。

颈部：

颈软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未扪及。

胸部：

胸廓：

双侧胸廓对称，肋间隙无增宽或变窄，胸骨无压痛。

双侧乳房对称，无触及肿 

块。

肺脏

视诊：

胸式呼吸，呼吸两侧对称，无增强或减弱，肋间隙无增宽或变窄。

触诊：

语音震颤两侧相等，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，皮下埝发感。

叩诊：

双肺叩诊呈清音；

肺下界两侧对称，在锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间；

呼吸移动度为4cm。

听诊：

双肺呼吸音清晰，语音传导双侧对称，无增强或减弱，未闻及干、湿罗音，无摩擦音及埝发音。

心脏　

心前区无局限隆起，心尖搏动在左侧第5肋间、锁骨中线内0.5cm处，搏动范围直径约1.5CM，无异常搏动点。

心尖搏动位置、范围同上，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。

心脏相对浊音界无扩大，如下表

左cm肋间右cm

2.0Ⅱ2.0

2.0Ⅲ4.0

3.0Ⅳ6.0

Ⅴ8.0

左锁骨中线距前正中线9.0cm

心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无额外心音，无心包摩擦音。

周围血管：

无奇脉，水冲脉，交替脉，脉搏短绌，无毛细血管搏动征，大血管枪击音。

腹部

腹壁平坦，对称，未见胃型、肠型及蠕动波未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕。

腹壁柔软，无肌紧张，全腹无压痛及反跳痛。

未触及包块。

肝、脾未触及。

胆囊未触及，Murphy征（－），双肾均未触及，输尿管点无压痛。

肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间，肝、脾区无叩击痛，无移动性浊音。

双肾区无叩痛。

肠鸣音正常，4次/分。

胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

生殖器：

详见专科情况。

肛门直肠：

无脱肛及痔核。

脊柱四肢：

脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，运动无障碍。

肋脊角无压痛及叩击痛。

四肢无畸形，无杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张，肌张力及肌力正常。

四肢关节无红肿、畸形及运动障碍。

四肢运动及感觉良好，二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

专科情况：

产检：

腹围97CM，宫高39CM，胎心音143次/分，肩先露，未入盆。

骨盆外测量正常24-26-19-8.5CM。

肛查：

宫颈硬，管未消失，宫口开大0CM，先露S-3，未破膜。

辅助检查

1、三大常规：

血型"

B"

型；

血常规：

WBC:

7.39×

109/L，RBC3.62×

1012/L，N67.40%，HGB113g/L，PLT154×

109/L。

2、血液生化：

肝功能：

未见异常。

ALT22U/L。

乙肝三对：

HBsAg阴性,HBsAb:

阴性,HBeAg阴性,HBeAb阴性,HBcAb阳性。

3、心电图：

4、B超、X光及其他特殊检查结果：

B超：

双顶径9.8CM，股骨长7.0CM，胎儿颈部见U型压迹，前壁胎盘，成熟II-III度，羊水最深径5.8CM。

脐左下见胎心搏动。

5、胎监提示CST阴性。

病历摘要

患者苏玉梅，女，34岁，因"

停经39周，发现横位2月"

于2013年09月26日10时15分门诊入院。

其临床特点有：

（1）已婚育龄妇女，经产妇

（2）平素月经规律，末次月经为2007年12月26日，预产期为2013年10月3日。

（3）既往否认肝炎、肺结核、高血压等病史。

否认药物过敏史。

月经周期28－33天，持续7天，量中。

（4）查体：

T36.7℃，P80次/分，R20次/分，BP109/68mmHg，神清，心肺听诊未见异常。

腹隆起如孕周，未触及宫缩，双下肢无水肿。

（5）B超：

初步诊断：

（1）孕3产1，孕39周，横位

（2）疤痕子宫

签字：

时间：