肠梗阻分类及救治_精品文档文档格式.doc

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1．机械性肠梗阻

2．非机械性肠梗阻（动力性肠梗阻、缺血性（血运性）肠梗阻）

（二）按肠壁血供情况（局部病变）分为：

1．单纯性肠梗阻：

仅有肠腔阻塞，而无肠壁血供障碍；

2．绞窄性肠梗阻：

在肠腔阻塞时，腔壁因血管被绞窄而坏死；

（三）按梗阻发生的部位分为：

1．小肠梗阻：

又可分为高位小肠梗阻和低位小肠梗阻；

2．结肠梗阻：

（四）按梗阻程度分：

1.完全性梗阻；

2.不完全性梗阻。

（五）按起病缓急分：

1．急性肠梗阻

2．慢性肠梗阻

必须指出，肠梗阻的分类是为了指导临床治疗，不同类型肠梗阻的治疗原则不同。

此外，肠梗阻的类型，可随病理过程的演变而转化，不是固定不变的。

疾病危害（病理生理）

肠梗阻的危害大，病情凶险，具有较高的死亡率。

这些危害主要是肠梗阻引起的全身和局部病理生理改变所导致。

这些病理生理改变主要有：

（1）肠膨胀：

肠梗阻发生后，肠腔内因大量气体不能排出而积聚，导致肠膨胀。

气体的来源主要（约70%）是病人消化道进入的空气。

肠膨胀引起肠腔内压增高，肠壁变薄，肠壁血循环受到严重障碍。

此外，肠腔膨胀时腹压增高，横膈上升，腹式呼吸减弱，可影响病人的呼吸和循环功能；

（2）体液、电解质丧失和酸碱平衡紊乱：

正常人每天分泌的唾液、胃液、胆胰液、小肠液及摄入液体约8~10L，几乎全部被肠管（主要在小肠）吸收，仅100~200ml随粪便排出。

肠梗阻时由于频繁呕吐，体液和电解质严重丧失。

临床上出现严重脱水，低血容量休克。

肾脏也由于灌注量不足，尿少，出现肾功能衰竭。

（3）肠绞窄坏死：

梗阻持久时肠壁张力升高，会发生肠壁的血循环障碍。

首先是肠壁静脉回流受阻，肠壁淤血，肠壁通透性增加，有相当量的血浆渗出。

继肠壁动脉血运发生障碍，甚至肠坏死、破裂；

（4）感染：

肠梗阻时，肠道内细菌迅速过度增殖，菌群失调。

由于肠粘膜屏障严重破坏，肠道内细菌亦可移位到肠外脏器，导致肠源性感染；

（5）毒素吸收：

绞窄性肠梗阻产生的毒素来自细菌的产物和坏死组织分解产物。

毒素通过腹膜进入血液，产生严重毒血症，甚至中毒性休克。

症状

肠梗阻的主要临床表现是腹痛、呕吐、腹胀，无大便和无肛门排气。

（一）腹痛：

单纯性机械性肠梗阻一般为阵发性剧烈绞痛。

（二）呕吐：

呕吐在梗阻后很快即可发生，然后即进入一段静止期，再发呕吐时间视梗阻部位而定。

（三）腹胀：

腹胀一般在梗阻发生一段时间以后开始出现。

（四）排便排气停止：

在完全性梗阻发生后排便排气即停止。

（五）休克：

早期单纯性肠梗阻病员，全身情况无明显变化，后可出现脉搏细速、血压下降、面色苍白、眼球凹陷、皮肤弹性减退，四肢发凉等征象。

肠梗阻最主要的临床症状是腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便（无大便和无肛门排气）四大症状。

（1）腹痛：

单纯性机械性肠梗阻因肠蠕动增强，常有阵发性腹绞痛。

腹痛发作时病人常自感腹内有气体窜行，可见到或扪到肠型，听到高亢肠鸣音；

如果是不完全肠梗阻，当气体通过梗阻后，疼痛骤然减轻或消失；

肠扭转和肠套叠时，因肠系膜过度受牵拉，疼痛为持续性并阵发性加重；

到病程晚期由于梗阻以上肠管过度扩张、收缩乏力，疼痛的程度和频率都减轻；

当出现肠麻痹后，腹痛转变为持续性胀痛。

（2）呕吐：

呕吐的频度、呕吐量及呕吐物性状随梗阻部位的高低而有所不同。

高位梗阻（主要指十二指肠和空肠近侧）呕吐出现较早、较频繁，呕吐量较多；

低位梗阻呕吐出现较晚，次数也较少，呕吐量较少，低位梗阻由于细菌繁殖的作用，呕吐物还具有粪臭味。

（3）腹胀：

梗阻时因肠管扩张而引起腹胀。

腹胀程度因梗阻是否完全及梗阻部位而异。

梗阻越完全，部位越低，腹胀越明显；

有时梗阻虽完全，但由于肠管贮存功能丧失，呕叶早而频繁，亦可不出现腹胀；

若不注意这一情况，可导致漏诊、误诊。

闭拌型肠梗阻常表现出不对称性腹部膨胀，有时可在该处扪到扩张的肠管。

（4）停止排气排便：

肠梗阻因为肠内容物运送受阻，不能排出体外，故肛门停止排气排便。

但必须注意，梗阻部位远端的肠内容物仍可由蠕动下送。

因此，即使完全梗阻，在这些内容物排净之前，患者可继续有排气排便，只是在排净之后才不再有排气排便。

当然，在不完全性梗阻，排气排便现象不会完全消失。

此外，肠梗阻的临床症状还有水、电解质和酸碱平衡紊乱，遇有绞窄性梗阻、肠坏死，可出现休克:

腹膜炎和胃肠出血等表现。

体格检查

肠梗阻病人体格检查时可见患者呈脱水状，腹部膨隆，也可有不对称性隆起。

腹部叩诊呈鼓音，听诊有伴随肠蠕动的气过水声或高亢金属音。

扪诊可发现腹部包块或腹膜炎体征。

全身检查极为重要，尤其应注意各种腹外疝的好发部位，以免漏诊由疝引起的肠梗阻。

腹部体征：

机械性肠梗阻常可见肠型和蠕动波。

肠扭转时腹胀多不对称。

麻痹性肠梗阻腹胀均匀；

单纯性肠梗阻肠管膨胀，有轻度压痛。

绞窄性肠梗阻，可有固定压痛和肌紧张，少数病员可触及包块。

蛔虫性肠梗阻常在腹部中部触及条索状团块；

当腹腔有渗液时，可出现移动性浊音；

绞痛发作时，肠鸣音亢进。

有气过水声、金属音。

肠梗阻并发肠坏死、穿孔时出现腹膜刺激征。

麻痹性肠梗阻时，则肠鸣音减弱或消失。

低位梗阻时直肠指检如触及肿块，可能为直肠肿瘤，极度发展的肠套叠的套头或肠腔外的肿瘤。

辅助检查

X线检查：

腹部X线平片检查对诊断有帮助，摄片时最好取直立位，如体弱不能直立可取左侧卧位。

对肠梗阻最有帮助的特殊检查是腹部平片与钡灌肠。

直立位腹部平片可显示肠拌胀气，空肠粘膜的环状皱襞在肠腔充气时呈“鱼骨刺”样，结肠可显示结肠袋，肠腔充气的肠拌是在梗阻以上的部位。

小肠完全性梗阻时，结肠将不显示。

左侧结肠梗阻，右侧结肠将有充气。

低位结肠梗阻时，左半结肠可以有充气。

但需提醒的是钡灌肠可用于疑有结肠梗阻的病人，它可显示结肠梗阻的部位与性质。

但在小肠急性梗阻时忌用胃肠钡剂造影的方法，以免加重病情。

水溶性造影剂的安全性要大得多。

大家熟悉的B超检查虽然简便，但因肠拌胀气，影响诊断的效果，而CT诊断的准确性优于B超，能诊断出明显的实质性肿块或肠腔外有积液，有时腹部CT还能发现造成肠梗阻的病因和病变部位，为手术提供重要的信息。

化验检查：

血常规白细胞计数，血红蛋白、红细胞压积均有增高，尿比重也增高，血pH值及二氧化碳结合力下降，血钾降低。

诊断

肠梗阻的诊断实际上是件比较复杂的工作，必须回答下面几个问题，以便决定处治方案：

（1）明确是否存在肠梗阻。

（2）了解梗阻是否完全：

完全性肠梗阻与不完全性肠梗阻的处理不同，后者有较充裕的时间作比较深入细致的检查。

（3）梗阻部位：

属高位还是低位。

腹部X线片对梗阻部位判断有重要意义，必要时行胃肠造影或钡剂灌肠、腹部CT检查，更有助于确诊梗阻部位。

（4）梗阻的性质：

是单纯性或绞窄性。

鉴别单纯性和绞窄性肠梗阻非常重要，因为后者有发生肠坏死穿孔的危险。

但绞窄肠梗阻无任何绞窄征象占3%~13%。

因临床表现和X线检查都难以准确鉴别是单纯性或绞窄性，所以有主张3天机械性肠梗阻宜早期手术，但意见尚不一致。

（5）梗阻的病因：

肠梗阻最常见原因为粘连，因此，凡有腹部手术史、腹部外伤史以及腹腔与盆腔炎史者，均有发生粘连性肠梗阻的可能；

如结核病者有患肠结核及结核性腹膜炎所致粘连梗阻之可能；

经常低热、腹痛、大便不规则的病人，发生肠梗阻应想到克罗恩病的可能；

腹外疝、肠扭转肠套叠、先天性肠道畸形亦是肠梗阻常见病因。

凡有机械性肠梗阻应常规检查外疝好发部位，尤其肥胖女性病人注意有无股疝，曾有肠梗阻病人到手术台上皮肤消毒时，方发现嵌顿的疝块。

新生儿肠梗阻多为肠道先天性狭窄或闭锁；

2岁以下幼儿以肠套叠多见；

儿童则以蛔虫肠梗阻多见。

青壮年饱餐后做剧烈活动以肠扭转常见；

老年人以结肠癌或粪便阻塞多见；

腹内复发癌或转移癌伴肠梗阻，大多是癌肿所致；

如有心房纤颤、心瓣膜病变，肠系膜可能出现血管栓塞所致的血管性肠梗阻。

因此肠梗阻诊断成立，除了对梗阻部位、病因诊断外，必须对病情进行分析，即对梗阻的程度和性质做出诊断，提出处理对策。

病情诊断包括确定是完全性或部分性、机械性或动力性、单纯性或绞窄性肠梗阻。

原则上动力性肠梗阻不需手术治疗，机械性完全性肠梗阻需手术治疗，绞窄性肠梗阻更需急诊手术治疗。

腹部阵发性绞痛、呕吐、腹胀、停止排便、排气、肠型、肠鸣音亢进、气过水声是诊断肠梗阻的依据。

最后，X线检查可以证实临床诊断。

治疗原则

肠梗阻的治疗包括非手术治疗和手术治疗，治疗方法的选择根据梗阻的原因、性质、部位以及全身情况和病情严重程度而定。

不论采用何种治疗均首先纠正梗阻带来的水、电解质与酸碱紊乱，改善病人的全身情况。

肠梗阻的治疗原则：

①纠正水、电解质、酸碱平衡失调；

②补充循环血量；

③降低肠内张力；

④使用抗生素，防治感染；

⑤解除梗阻原因，恢复肠道通畅；

⑥手术处理肠绞窄。

（一）基础治疗

1．纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡：

不论采用手术和 

非手术治疗，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡是极重要的措施。

2．胃肠减压：

是治疗肠梗阻的重要方法之一。

3．防治感染和毒血症：

应用抗生素对于防治细菌感染，从而减少毒素的产生都有一定作用。

此外，还可应用镇静剂、解痉剂等一般对症治疗，止痛剂的应用则遵循急腹症治疗的原则。

（二）解除梗阻　 

可分手术治疗和非手术治疗两大类。

1．手术治疗：

各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及非手术治疗无效的病人,适应手术治疗。

对绞窄性肠梗阻经短期术前准备，补足血容量，应尽早手术。

但若伴有休克，则需待休克纠正或好转后手术比较安全。

有时估计已有肠坏死存在，而休克又一时难以纠正，则一面抗休克，一面手术，将坏死肠段切除，休克才会缓解。

肠梗阻的手术目的是解除梗阻原因，恢复肠道通畅，但具体手术方式应根据梗阻的原因、部位、性质、病程早晚以及全身状况来决定。

如粘连性肠梗阻手术方式就很多，难易程度相差甚远，轻者仅需切断一条纤维束带，重者令术者难以操作，不得不被迫切除大量肠袢，或行短路吻合，或作肠造口减压术以求缓解梗阻症状，更有甚者因粘连过重未能施行任何其它操作而中止手术，可见要处理好粘连性肠梗阻手术并非易事，需要在术前有完善的手术方案与良好的技术准备

2．非手术治疗：

是每一个肠梗阻病人必须首先采用的方法，，此法也是手术前必不可少的治疗措施，除禁饮食、胃肠减压，纠正水、电解质紊乱、酸碱平衡失调外，还可采用中医中药辅助治疗。

在采用非手术疗法的过程中，需严密观察病情变化，以免丧失手术时机而影响预后。