1、1 机械性肠梗阻2 非机械性肠梗阻(动力性肠梗阻 、缺血性(血运性)肠梗阻)(二)按肠壁血供情况(局部病变)分为:1 单纯性肠梗阻:仅有肠腔阻塞,而无肠壁血供障碍;2 绞窄性肠梗阻:在肠腔阻塞时,腔壁因血管被绞窄而坏死;(三)按梗阻发生的部位分为:1小肠梗阻:又可分为高位小肠梗阻和低位小肠梗阻;2结肠梗阻:(四)按梗阻程度分:1. 完全性梗阻;2. 不完全性梗阻。(五)按起病缓急分:1 急性肠梗阻2 慢性肠梗阻必须指出,肠梗阻的分类是为了指导临床治疗,不同类型肠梗阻的治疗原则不同。此外,肠梗阻的类型,可随病理过程的演变而转化,不是固定不变的。疾病危害(病理生理)肠梗阻的危害大,病情凶险,具有较
2、高的死亡率。这些危害主要是肠梗阻引起的全身和局部病理生理改变所导致。这些病理生理改变主要有:(1) 肠膨胀:肠梗阻发生后,肠腔内因大量气体不能排出而积聚,导致肠膨胀。气体的来源主要(约70%)是病人消化道进入的空气。肠膨胀引起肠腔内压增高,肠壁变薄,肠壁血循环受到严重障碍。此外,肠腔膨胀时腹压增高,横膈上升,腹式呼吸减弱,可影响病人的呼吸和循环功能;(2) 体液、电解质丧失和酸碱平衡紊乱:正常人每天分泌的唾液、胃液、胆胰液、小肠液及摄入液体约810L,几乎全部被肠管(主要在小肠)吸收,仅100200ml随粪便排出。肠梗阻时由于频繁呕吐,体液和电解质严重丧失。临床上出现严重脱水,低血容量休克。肾
3、脏也由于灌注量不足,尿少,出现肾功能衰竭。(3) 肠绞窄坏死:梗阻持久时肠壁张力升高,会发生肠壁的血循环障碍。首先是肠壁静脉回流受阻,肠壁淤血,肠壁通透性增加,有相当量的血浆渗出。继肠壁动脉血运发生障碍,甚至肠坏死、破裂;(4) 感染:肠梗阻时,肠道内细菌迅速过度增殖,菌群失调。由于肠粘膜屏障严重破坏,肠道内细菌亦可移位到肠外脏器,导致肠源性感染;(5) 毒素吸收:绞窄性肠梗阻产生的毒素来自细菌的产物和坏死组织分解产物。毒素通过腹膜进入血液,产生严重毒血症,甚至中毒性休克。症状肠梗阻的主要临床表现是腹痛、呕吐、腹胀,无大便和无肛门排气。(一)腹痛:单纯性机械性肠梗阻一般为阵发性剧烈绞痛。(二)
4、呕吐:呕吐在梗阻后很快即可发生,然后即进入一段静止期,再发呕吐时间视梗阻部位而定。(三)腹胀:腹胀一般在梗阻发生一段时间以后开始出现。(四)排便排气停止:在完全性梗阻发生后排便排气即停止。(五)休克:早期单纯性肠梗阻病员,全身情况无明显变化,后可出现脉搏细速、血压下降、面色苍白、眼球凹陷、皮肤弹性减退,四肢发凉等征象。肠梗阻最主要的临床症状是腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便(无大便和无肛门排气)四大症状。(1) 腹痛:单纯性机械性肠梗阻因肠蠕动增强,常有阵发性腹绞痛。腹痛发作时病人常自感腹内有气体窜行,可见到或扪到肠型,听到高亢肠鸣音;如果是不完全肠梗阻,当气体通过梗阻后,疼痛骤然减轻或消失;肠
5、扭转和肠套叠时,因肠系膜过度受牵拉,疼痛为持续性并阵发性加重;到病程晚期由于梗阻以上肠管过度扩张、收缩乏力,疼痛的程度和频率都减轻;当出现肠麻痹后,腹痛转变为持续性胀痛。(2) 呕吐:呕吐的频度、呕吐量及呕吐物性状随梗阻部位的高低而有所不同。高位梗阻(主要指十二指肠和空肠近侧)呕吐出现较早、较频繁,呕吐量较多;低位梗阻呕吐出现较晚,次数也较少,呕吐量较少,低位梗阻由于细菌繁殖的作用,呕吐物还具有粪臭味。(3) 腹胀:梗阻时因肠管扩张而引起腹胀。腹胀程度因梗阻是否完全及梗阻部位而异。梗阻越完全,部位越低,腹胀越明显;有时梗阻虽完全,但由于肠管贮存功能丧失,呕叶早而频繁,亦可不出现腹胀;若不注意这
6、一情况,可导致漏诊、误诊。闭拌型肠梗阻常表现出不对称性腹部膨胀,有时可在该处扪到扩张的肠管。(4) 停止排气排便:肠梗阻因为肠内容物运送受阻,不能排出体外,故肛门停止排气排便。但必须注意,梗阻部位远端的肠内容物仍可由蠕动下送。因此,即使完全梗阻,在这些内容物排净之前,患者可继续有排气排便,只是在排净之后才不再有排气排便。当然,在不完全性梗阻,排气排便现象不会完全消失。此外,肠梗阻的临床症状还有水、电解质和酸碱平衡紊乱,遇有绞窄性梗阻、肠坏死,可出现休克:腹膜炎和胃肠出血等表现。体格检查肠梗阻病人体格检查时可见患者呈脱水状,腹部膨隆,也可有不对称性隆起。腹部叩诊呈鼓音,听诊有伴随肠蠕动的气过水声
7、或高亢金属音。扪诊可发现腹部包块或腹膜炎体征。全身检查极为重要,尤其应注意各种腹外疝的好发部位,以免漏诊由疝引起的肠梗阻。腹部体征:机械性肠梗阻常可见肠型和蠕动波。肠扭转时腹胀多不对称。麻痹性肠梗阻腹胀均匀;单纯性肠梗阻肠管膨胀,有轻度压痛。绞窄性肠梗阻,可有固定压痛和肌紧张,少数病员可触及包块。蛔虫性肠梗阻常在腹部中部触及条索状团块;当腹腔有渗液时,可出现移动性浊音;绞痛发作时,肠鸣音亢进。有气过水声、金属音。肠梗阻并发肠坏死、穿孔时出现腹膜刺激征。麻痹性肠梗阻时,则肠鸣音减弱或消失。低位梗阻时直肠指检如触及肿块,可能为直肠肿瘤,极度发展的肠套叠的套头或肠腔外的肿瘤。辅助检查X线检查:腹部X
8、线平片检查对诊断有帮助,摄片时最好取直立位,如体弱不能直立可取左侧卧位。对肠梗阻最有帮助的特殊检查是腹部平片与钡灌肠。直立位腹部平片可显示肠拌胀气,空肠粘膜的环状皱襞在肠腔充气时呈“鱼骨刺”样,结肠可显示结肠袋,肠腔充气的肠拌是在梗阻以上的部位。小肠完全性梗阻时,结肠将不显示。左侧结肠梗阻,右侧结肠将有充气。低位结肠梗阻时,左半结肠可以有充气。但需提醒的是钡灌肠可用于疑有结肠梗阻的病人,它可显示结肠梗阻的部位与性质。但在小肠急性梗阻时忌用胃肠钡剂造影的方法,以免加重病情。水溶性造影剂的安全性要大得多。大家熟悉的B超检查虽然简便,但因肠拌胀气,影响诊断的效果,而CT诊断的准确性优于B超,能诊断出
9、明显的实质性肿块或肠腔外有积液,有时腹部CT还能发现造成肠梗阻的病因和病变部位,为手术提供重要的信息。化验检查:血常规白细胞计数,血红蛋白、红细胞压积均有增高,尿比重也增高,血pH值及二氧化碳结合力下降,血钾降低。诊断肠梗阻的诊断实际上是件比较复杂的工作,必须回答下面几个问题,以便决定处治方案:(1)明确是否存在肠梗阻。(2)了解梗阻是否完全:完全性肠梗阻与不完全性肠梗阻的处理不同,后者有较充裕的时间作比较深入细致的检查。(3)梗阻部位:属高位还是低位。腹部X线片对梗阻部位判断有重要意义,必要时行胃肠造影或钡剂灌肠、腹部CT检查,更有助于确诊梗阻部位。(4)梗阻的性质:是单纯性或绞窄性。鉴别单
10、纯性和绞窄性肠梗阻非常重要,因为后者有发生肠坏死穿孔的危险。但绞窄肠梗阻无任何绞窄征象占3%13%。因临床表现和X线检查都难以准确鉴别是单纯性或绞窄性,所以有主张3天机械性肠梗阻宜早期手术,但意见尚不一致。(5)梗阻的病因:肠梗阻最常见原因为粘连,因此,凡有腹部手术史、腹部外伤史以及腹腔与盆腔炎史者,均有发生粘连性肠梗阻的可能;如结核病者有患肠结核及结核性腹膜炎所致粘连梗阻之可能;经常低热、腹痛、大便不规则的病人,发生肠梗阻应想到克罗恩病的可能;腹外疝、肠扭转肠套叠、先天性肠道畸形亦是肠梗阻常见病因。凡有机械性肠梗阻应常规检查外疝好发部位,尤其肥胖女性病人注意有无股疝,曾有肠梗阻病人到手术台上
11、皮肤消毒时,方发现嵌顿的疝块。新生儿肠梗阻多为肠道先天性狭窄或闭锁;2岁以下幼儿以肠套叠多见;儿童则以蛔虫肠梗阻多见。青壮年饱餐后做剧烈活动以肠扭转常见;老年人以结肠癌或粪便阻塞多见;腹内复发癌或转移癌伴肠梗阻,大多是癌肿所致;如有心房纤颤、心瓣膜病变,肠系膜可能出现血管栓塞所致的血管性肠梗阻。因此肠梗阻诊断成立,除了对梗阻部位、病因诊断外,必须对病情进行分析,即对梗阻的程度和性质做出诊断,提出处理对策。病情诊断包括确定是完全性或部分性、机械性或动力性、单纯性或绞窄性肠梗阻。原则上动力性肠梗阻不需手术治疗,机械性完全性肠梗阻需手术治疗,绞窄性肠梗阻更需急诊手术治疗。腹部阵发性绞痛、呕吐、腹胀、
12、停止排便、排气、肠型、肠鸣音亢进、气过水声是诊断肠梗阻的依据。最后,X线检查可以证实临床诊断。治疗原则肠梗阻的治疗包括非手术治疗和手术治疗,治疗方法的选择根据梗阻的原因、性质、部位以及全身情况和病情严重程度而定。不论采用何种治疗均首先纠正梗阻带来的水、电解质与酸碱紊乱,改善病人的全身情况。肠梗阻的治疗原则:纠正水、电解质、酸碱平衡失调;补充循环血量;降低肠内张力;使用抗生素,防治感染;解除梗阻原因,恢复肠道通畅;手术处理肠绞窄。(一)基础治疗1纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡:不论采用手术和非手术治疗,纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡是极重要的措施。2胃肠减压:是治疗肠梗阻的重要方法之一。3防治感染和
13、毒血症:应用抗生素对于防治细菌感染,从而减少毒素的产生都有一定作用。此外,还可应用镇静剂、解痉剂等一般对症治疗,止痛剂的应用则遵循急腹症治疗的原则。(二)解除梗阻可分手术治疗和非手术治疗两大类。1手术治疗:各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻,以及非手术治疗无效的病人,适应手术治疗。对绞窄性肠梗阻经短期术前准备,补足血容量,应尽早手术。但若伴有休克,则需待休克纠正或好转后手术比较安全。有时估计已有肠坏死存在,而休克又一时难以纠正,则一面抗休克,一面手术,将坏死肠段切除,休克才会缓解。肠梗阻的手术目的是解除梗阻原因,恢复肠道通畅,但具体手术方式应根据梗阻的原因、部位、性质、病程早晚以及全身状况来决定。如粘连性肠梗阻手术方式就很多,难易程度相差甚远,轻者仅需切断一条纤维束带,重者令术者难以操作,不得不被迫切除大量肠袢,或行短路吻合,或作肠造口减压术以求缓解梗阻症状,更有甚者因粘连过重未能施行任何其它操作而中止手术,可见要处理好粘连性肠梗阻手术并非易事,需要在术前有完善的手术方案与良好的技术准备2非手术治疗:是每一个肠梗阻病人必须首先采用的方法,此法也是手术前必不可少的治疗措施,除禁饮食、胃肠减压,纠正水、电解质紊乱、酸碱平衡失调外,还可采用中医中药辅助治疗。在采用非手术疗法的过程中,需严密观察病情变化,以免丧失手术时机而影响预后。
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