第四次国家卫生服务调查家庭健康调查表_精品文档Word格式.doc
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国统制（2008）18号
家庭健康询问调查表首页
户主姓名____________电话号码
家庭地址：
________县（市/区）_________乡镇（街道）
_________村（居委会）___________________________（详细地址）
县（市或区）行政区划代码□□□□□□
乡镇（街道）编码□村（居委会）编码□住户编码□□
调查完毕后，填写下表（结果填在右侧空格中）
半年内常住人口数（人）
其中：
15-49岁已婚育龄妇女数（人）
5岁以下儿童数（人）
60岁以上老年人口数（人）
调查前两周内患病伤人数（人）
调查前12个月内出院人数（人）
（农村地区）外出务工及随行的家庭成员数（人）
该住户是：
⑴第一次抽中户⑵替补调查户
调查完成日期2008年月日调查员签名
核实日期2008年月日调查指导员签名
表1.家庭一般情况调查表
本表由最熟悉家庭情况的人回答
序号
问题及选项
回答
1
您家共有几口人（人）？
（包括户籍人口及近半年内居住在本户的亲戚、保姆等）
2
近半年内，有几口人常住在家里（人）？
3
（农村地区询问）在县外务工并且半年内不常在家居住的人员数？
（包括随行人员，如配偶、孩子和父母等）
4
您家住房类型是：
⑴楼房⑵砖瓦平房⑶土坯平房⑷其它
5
您家生活住房建筑面积约多少（平方米）?
6
您家有几台电视机（台）？
7
您家电话拥有情况：
⑴固定电话⑵移动电话⑶二者均有⑷二者均无
8
您家饮用水类型：
⑴自来水⑵手压机井水⑶受保护的水井⑷雨水收集⑸受保护的泉水
⑹未受保护的水井⑺未受保护的泉水⑻卡车或手推车送水⑼地表水
⑽罐装水并用上述⑴-⑸做饭和洗手⑾罐装水并用上述⑹-⑼做饭和洗手⑿其它
9
您家厕所类型：
⑴完整下水道水冲式⑵粪尿分集式⑶三联沼气⑷双瓮漏斗式⑸三格化粪池
⑹双坑交替式⑺通风改良式⑻阁楼式⑼深坑防冻式⑽有盖板的坑式厕所
⑾无盖板的坑式厕所⑿粪桶⒀无设施或灌木丛或田间⒁其他
10
离您家最近的医疗单位有多远？
⑴不足1公里⑵1-⑶2-⑷3-⑸4-⑹5公里及以上
11
从您家到最近医疗单位需要多少时间（分钟）？
（以容易获得的最快方式，如乘交通工具或步行）
12
您家年收入是多少（元）?
（城市地区为家庭现金收入，农村地区为纯收入）
13
您家前一年生活消费性支出共为多少（元）？
14
其中：
食品支出多少（元）？
15
衣着及日用品支出多少（元）？
16
交通、通讯支出多少（元）？
17
住房、水电及燃料支出多少（元）？
18
教育支出多少（元）？
19
文化及娱乐支出多少（元）？
20
药品、医疗服务及用品支出多少（元）？
21
其它支出多少（元）？
22
在外就学子女的费用（元）？
23
去年您家享受国家或集体的任何形式的补助折合成人民币总共是多少（元）？
（没有填0）
24
您家是否被确定为政府的医疗救助对象?
⑴是⑵否⑶不知道
25
您家是否被列为本地的贫困户或低保户？
⑴贫困户⑵低保户⑶两者都是⑷都不是
26
若是，您认为导致经济困难的最主要原因是什么？
⑴劳动力人口少⑵自然条件差或灾害⑶因疾病损伤影响劳动能力
⑷因治疗疾病⑸失业或无业⑹人为因素⑺其它
下列问题只在开展新型农村合作医疗地区调查，非合作医疗地区继续表2的调查内容
27
您家是否参加了新型农村合作医疗？
⑴参加⑵从未参加⑶曾参加现已退出
28
您家没有参加或退出的最主要原因是什么？
⑴不值得参加 ⑵付不起参合费⑶因为报销少，还是看不起病
⑷不愿意支付参合费⑸报销太麻烦⑹不信任该制度的管理或管理不好
⑺对该制度了解不够⑻身体好没必要参加⑼其它
下列问题只询问目前参加新型农村合作医疗的住户，非合作医疗户继续表2的调查内容
29
您家为什么要参加新型农村合作医疗？
⑴可以抵抗疾病风险⑵可以报销或减免⑶响应政府号召
⑷周围多数人参加了⑸不参加不行⑹其他
30
您全家共有几口人加入了新型农村合作医疗（人）？
31
合作医疗看病报销的情况是否定期向您们公布？
⑴定期公布 ⑵不定期公布 ⑶从不公布⑷不知道
32
自从参加新型农村合作医疗以来，您家有人通过它减免或报销过医药费吗？
（包括使用家庭帐户）
⑴报销了住院费⑵报销了门诊费
⑶住院门诊均报销过⑷未报销过任何费用
33
您认为参加新型农村合作医疗对您家有没有好处？
⑴有⑵没有⑶说不好
34
明年您家是否还愿意参加合作医疗？
⑴愿意 ⑵不愿意 ⑶说不好
表2.家庭成员健康询问调查表
被调查成员编码（01为户主，其他按调查顺序）
01
02
03
04
05
06
A.个人基本情况
成员姓名：
（01填写户主的姓名）
与户主关系：
⑴户主⑵配偶⑶子女⑷孙子女
⑸父母⑹祖父母⑺兄弟姐妹⑻其他
下列调查问题由谁回答（调查员填写）：
⑴自己回答⑵由他人代答
他人代答的原因：
⑴本人外出⑵本人太小⑶本人头脑不清
⑷本人不愿意回答⑸其它
性别：
⑴男⑵女
民族：
⑴汉族⑵蒙族⑶回族⑷藏族⑸维族⑹苗族⑺其它
出生日期：
（年）（填写4位数，如1998）
（月）
问题9-12由15岁及以上人口（1993年6月以前出生）回答，其他人跳问13
婚姻状况：
⑴未婚⑵在婚⑶离婚⑷丧偶⑸其它
文化程度：
⑴没上过学⑵小学⑶初中⑷高中/技校
⑸中专/中技⑹大专⑺大学及以上
就业状况：
⑴在业⑵离退休⑶在校学生⑷无业或失业
被调查成员编码
（询问在业或离退休人员）职业类型：
⑴机关、企事业单位管理者⑵专业技术人员⑶一般办事人员
⑷商业/服务业员工⑸个体工商户⑹非农户产业工人
⑺从事非农劳动的农民⑻农业劳动者（从事农林牧渔工作）⑼其它
您目前参加了哪种社会医疗保险?
⑴城镇职工基本医疗保险⑵公费医疗
⑶城镇居民医疗保险⑷新型农村合作医疗
⑸其它社会医疗保险⑹没参加
如果参加了城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗，请问您个人每年需要支付多少入保或参合费用（元）？
您是否购买了商业医疗保险？
⑴是⑵否
若购买商业医疗保险，个人每年需要支付多少参保费（元）？
B.患病及受伤情况
调查前14天内，您是否有身体不适?
⑴是（转问表6）⑵否
半年内您是否患有经医生诊断的慢性疾病?
⑴是⑵否（跳问31题）
⑴第一种疾病（疾病名称）（如果有多种慢性病，按患病严重程度由高到低依次填写）
查填第一种疾病编码
确诊时间：
⑴半年前⑵半年内
半年内是否进行了治疗？
⑴是⑵否
⑵第二种疾病（疾病名称）
查填第二种疾病编码
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