胰腺假囊肿胰腺假囊肿的症状胰腺假囊肿治疗专业知识Word文件下载.docx

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（4）肿瘤所致假性囊肿：

是由于胰管的阻塞而产生胰腺炎所致。

（5）寄生虫性假性囊肿：

如蛔虫性及包虫性囊肿，是由寄生虫引起胰腺局部坏死而形成囊肿。

2.急、慢性分类　将假性囊肿分为急性和慢性两类，有助于选择治疗方案。

（1）急性假性囊肿：

急性胰腺炎或胰腺外伤引起胰液或渗液积聚，由邻近浆膜、系膜和腹膜等包裹而成囊肿，早期囊液易吸收，但随着囊壁的增厚及纤维化，囊肿变得不易吸收。

（2）慢性假性囊肿：

发生于慢性胰腺炎后，无胰腺炎急性发作。

由较粗胰管梗阻引起小胰管或腺泡扩张所致，上皮细胞萎缩，形成一种潴留性囊肿，并逐渐增大，可超出胰腺的范围，同时也形成较厚的囊壁，囊液不易吸收。

但也有人认为急性胰腺炎发病后形成的囊肿，不足6周者为急性，超过6周者为慢性。

3.Yeo和Sarr的分类　近年来的临床研究发现，即使假性囊肿的病因相同，但各家报告治疗的效果乃至预后差异很大，这主要是病理类型不同，假性囊肿的传统概念较笼统，而医生在治疗时，未区别囊肿是否与胰管相通及囊内有无坏死组织等，且把很大一部分急性胰腺炎胰周液体积聚也当作假性囊肿治疗，结果当然不一样。

Yeo和Sarr根据以上问题提出了一种分类方法，此方法有助于选择治疗方案、比较疗效及判断预后。

（1）胰腺真-假性囊肿：

是指各种原因致胰管破裂，胰液外渗所形成的囊肿。

囊肿与胰管相交通，囊液胰酶及胰酶原浓度升高。

（2）胰腺假-假性囊肿：

是由胰腺或胰周炎症和外伤引起的炎性渗出液积聚，囊肿不和胰管相通，囊液胰酶和胰酶原不升高，不含坏死组织。

（3）胰腺坏死性囊肿（pancreaticheaoticcyst）：

是坏死性胰腺炎致胰腺及胰周组织坏死后的局部囊性变及渗出液积聚。

囊内含胰腺实质或胰周、腹膜后脂肪的坏死，与胰管有或没有交通，囊液胰酶或胰酶原浓度可升高或不升高。

二、发病机制以往将胰腺假囊肿作为单一的囊肿，采用传统的期待性对策。

随着对急性和慢性胰腺假囊肿的发生、发展及病理变化的深入研究，在处理原则上有了更新。

含有多种消化酶的胰液自坏死的胰腺组织渗出至胰腺周围腹膜后间隙，引起炎性反应和纤维素沉着，经一周至数周后形成纤维包膜，后腹膜构成囊肿的前壁。

或者胰液直接渗入小网膜囊内，Winslow孔往往由于炎症而封闭，囊肿则在小网膜内形成。

有时胰液沿着组织间隙进入其他部位形成特殊部位的囊肿，如纵隔内、脾内、肾内及鼠蹊部的假性胰腺囊肿等。

假性胰腺囊肿约80%为单发，常与胰管相通，如在囊肿内注入造影剂可见到胰管显影。

囊液内含有淀粉酶、酯酶、蛋白酶、凝乳蛋白酶、脱羧酞酶等胰消化酶以及白蛋白、黏蛋白、胆固醇、炎性碎屑等，有时含有血液。

胰管内分泌压最高不超过2.94kPa（30cmH2O），当囊内压力过大时，胰液即停止渗出。

但由于囊液蛋白含量较高，不断有水分渗入，囊肿可逐渐增大。

假性胰腺囊肿较多见于体尾部，囊肿大小变异很大，小的直径4～5cm，大的含有数千毫升液体。

持续时间较长的囊肿，囊液内胰酶的活性往往消失。

急性胰腺假囊肿亦称为急性胰液潴留，急性胰腺炎特别是急性坏死性胰腺炎时，胰液外渗，自身消化致胰腺本身及胰周组织坏死、液化加上胰液及炎性渗出等急骤在胰周聚积潴留。

损伤后造成胰管破裂，潴留液中含有大量血液，囊内容物由于出血及组织坏死常呈棕黑色，淀粉酶一般较高，其囊壁是由炎症刺激周围器官的脏腹膜和大网膜所生成的炎性纤维组织增生，而没有胰腺上皮细胞覆盖，无真正意义上的包膜，囊壁实际上是周围腔器及大网膜。

鉴于以上原因，①囊壁成熟需要一定时间，一般6周左右，只有形成较牢固的纤维壁时，才能安全行囊肿胃肠吻合术，否则易发生吻合口瘘。

②手术时不应强行分离囊肿壁，以免造成出血及胃肠道破裂。

含有大量消化酶的囊内容物在局部有许多危害：

A.继发感染且易破坏肠黏膜屏障，发生内源性感染;

B.腐蚀邻近脏器造成穿孔;

C.胰酶破坏血管壁的弹力纤维，造成血管破裂，引发囊内大出血;

D.巨大囊肿压迫周围脏器，导致阻塞性黄疸和胃肠道梗阻等;

E.囊内压突然增高加之外力因素，可发生破裂，形成急性弥漫性腹膜炎。

慢性胰腺假囊肿常发生在慢性胰腺炎的基础上，导致胰腺实质逐渐形成局限性或弥漫性纤维化和坏死性改变，造成胰管阻塞，胰液排泄不畅，最终形成胰腺假囊肿。

常发生在胰腺实质内及胰周，一般较小，囊内容物多为胰液，呈灰白色，由于病程较长，囊壁为逐渐增生的纤维组织层，常较厚，多成熟。

一旦囊内出血，囊肿亦会急速膨胀增大。

慢性胰腺囊肿常伴有胰腺内外分泌功能不全的临床表现，出现慢性消化道症状及合并糖尿病。

症状体征一、症状疼痛是最常见的症状，多位于上腹部，疼痛程度不重，为钝痛或胀痛，偶尔向背部或左肋部放射。

常有食欲减退、恶心、呕吐、体重减轻。

有时其他症状不明显而以上腹肿物为主诉。

在少数病人中囊肿压迫胆管而出现黄疸。

体检时约在3/4病人中可触及肿物，多位于上腹偏左，表面光滑，由于张力关系很少有囊性感，如无炎症一般无明显压痛。

约10%的病人可见有黄疸。

在30%～50%病人中血清淀粉酶有增高。

胰腺假性囊肿的临床表现特点主要是根据急性或慢性胰腺炎所处的阶段。

急性囊肿时，表现为病情的延续，病人处于急性胰腺炎的情况下而不能很快好转，发热、上腹部胀痛和压痛、肿块、腹胀、胃肠道功能障碍等;

严重的可出现多种并发症。

后期的病例，假性囊肿壁已经成熟，周围的炎症改变已经消退，此时临床诊断的要点包括：

①急性胰腺炎发作的病史;

②上腹部疼痛不适及胃肠功能障碍;

③上腹部肿物;

④尿淀粉酶可升高或不升高。

慢性胰腺假性囊肿多发生在慢性复发性胰腺炎的基础上，当囊肿体积不很大，特别是位于胰腺尾部时，临床上扪不到上腹部肿块，主要表现为慢性胰腺炎的症状，如上腹部及腰背部痛、脂肪消化功能障碍、糖尿病等。

上腹痛、慢性胰腺炎、脾大、上消化道出血肝功能正常是此症的特征。

临床上遇到曾有急慢性胰腺炎或上腹损伤，出现上腹疼痛、饱满、肿块，伴胃肠道功能障碍的病人，体检时能触到上腹圆形或椭圆形肿物，边界不清，较固定，呈囊性感，有深压痛，就应想到有胰腺囊肿的可能，经胃肠道造影、B超检查即可作出诊断。

但仅诊断出胰腺囊肿是远远不够的，为指导治疗，还应明确以下几个问题。

1、确实是胰腺假囊肿而非真性胰腺囊肿前者大多数有急慢性胰腺炎或胰腺损伤史，后者一般没有;

B超，特别是CT有助于鉴别。

2、是急性胰腺假囊肿，还是慢性胰腺假囊肿前者多由急性胰腺炎或胰腺损伤诱发，有的正处于急性胰腺炎阶段，除有急性胰腺炎的表现外，血尿淀粉酶的活性增高，特别是尿中淀粉酶持续上升。

慢性胰腺假囊肿多发生在慢性复发性胰腺炎的基础上，主要表现为慢性胰腺炎症状，如腰背疼痛，消化不良，脂性腹泻及糖尿病征象。

3、胰腺假囊肿的大小、位置、囊内有无房隔通过胃肠造影、B超、CT检查不难做出判断。

还应明确囊肿与胃肠道之间的关系，精确地测出它们之间的距离。

囊内无分隔的囊肿为穿刺置管引流的指征。

囊肿与胃肠道之间间隙小于1cm才适于做内镜治疗。

4、囊壁是否成熟病程长短固然有参考意义，但B超与CT显示囊壁的厚度是选择手术时机的重要依据。

5、囊肿与胰管是否相通，胰管有无狭窄通常急性胰腺假囊肿不一定与胰管交通，无胰管狭窄，慢性胰腺假囊肿总与胰管交通，且伴胰管狭窄，ERCP或囊肿造影检查可提供确切证据。

对于与胰管交通且有狭窄的囊肿，不应选择外引流，否则会发生胰瘘。

6、严密观察囊肿的变化当已确定胰腺假囊肿的诊断并对上述5方面有了明确判断后，即可定出初步治疗方案。

但还应进一步动态观察囊肿的变化，包括大小、囊壁厚度、囊内密度及是否出现囊内出血、感染、囊肿急骤增大、囊肿破裂和对周围脏器产生压迫等并发症，以便及时修正治疗方法。

用药治疗一、西医1、治疗胰腺假囊肿的治疗有非手术和手术治疗两种方法。

1.治疗方法的选择及ERCP的作用治疗方法的选择应根据症状及并发症的有无、囊肿的大小及时间长短等多种因素决定。

急性假性囊肿，应先观察;

体积较大的慢性假性囊肿多不能自行吸收，若有症状（持续性腹痛和背痛等）应尽早手术，减少囊肿破裂等严重并发症的发生。

慢性假性囊肿的特征包括：

近期无胰腺炎发作，但有慢性胰腺炎的症状。

CT显示胰腺实质内有卵圆形或球形囊肿，常有钙化;

囊肿和周围组织分界清楚。

不管是急性或慢性假性囊肿，有下列表现者常提示囊肿自行吸收的可能性小：

囊肿超过12周，大于6cm;

伴慢性胰腺炎;

除胰管和囊肿相通外，还有其他的胰管异常，如狭窄等;

影像检查提示囊壁较厚。

Yeo和Sarr等的临床研究结果表明，6周以后至1年仍有60%及57%的假性囊肿能自行吸收，5～6cm的囊肿有40%左右能自行吸收，甚至大于10cm的囊肿也有27%的能自行吸收，并发症只有3%及9%。

明显不同于以前的结论，即“能自行吸收的假性囊肿多在6周内吸收;

6周以后只有少数囊肿能自行吸收，5～6cm时几乎无自行吸收者，而并发症发生率较6周以内明显升高”。

所以认为约1/2的假性囊肿病人只需在B超或CT追踪下观察等待，不需治疗，只有少数病人（10%）发生严重的、威胁生命的并发症，虽然囊肿越大越不容易吸收，但不应将囊肿超过12周或大于6cm作为需要治疗的绝对指征，只有当病人出现与囊肿有关的明显症状及并发症时，或观察期间囊肿增大，才需治疗。

对胰腺真-假性囊肿，如其与胰管的交通不闭塞，囊肿持续存在，应根据情况行外引流、内引流或囊肿切除术;

如囊肿与胰管的交通闭塞，囊肿多能自行吸收，应观察。

对假-假性囊肿，如无继发感染或其他并发症，常不需治疗，囊液多能随着胰腺及胰周局部炎症的消退而吸收。

虽有40%～60%的胰腺坏死性囊肿能自行吸收，但不能吸收者多继发感染，常需行外引流术或手术清除坏死组织，不宜行经皮穿刺置管引流;

如囊肿不和胰管相通，外引流术后即能治愈;

如囊肿和胰管相通，则形成胰外瘘;

对腔内坏死不严重或能清除者，也可行内引流手术。

假性囊肿治疗前是否需行ERCP是有争议的。

虽然逆行造影有引起感染的可能，但它有助于了解胰管、胆管的解剖及选择治疗方案，尤其适用于复发性囊肿、多发囊肿、与囊肿有关的胆道梗阻、假性囊肿破裂出现胰性腹水和胰性胸腔积液、无明确原因的假性囊肿等，有时可见造影剂经胰管进入囊肿内。

若胰管梗阻或胰管和囊肿相通，宜行内引流;

壶腹部或多处胰管狭窄，特别是病人腹痛较明显时，可行经十二指肠括约肌成形术或行纵向胰腺空肠吻合术;

慢性胰腺炎致胰头纤维化引起总胆管胰腺段狭窄时，可行胆肠吻合术;

囊肿压迫总胆管引起的胆道梗阻，囊肿引流后梗阻多能解除。

需注意的是，ERCP不能用于囊肿有感染或出血者。

若术前行ERCP，应在24h内手术，并用广谱抗生素，以减少囊肿继发感染的可能。

2.非手术治疗对囊肿形成的早期及小的无症状的囊肿一般不需特殊治疗，应先控制原发病，根据需要给予抗生素及其他治疗，并用B超或CT追踪观察，希望囊肿自行吸收，但应注意并发症的发生。

近年报告长效生长抑素类似物奥曲肽（Octreotide）可能有助于假性囊肿的治疗。

（1）经皮穿刺置管引流（PCD）：

PCD适用于大多数假性囊肿，尤其是囊肿不和胰管相通时，或年老、体弱者;

囊肿继发感染者也可采用，但不适用于胰腺坏死性囊肿。

此法是在B超或CT引导下，通过腹腔、腹膜后、胃、肝或十二指肠置管引流，其中以经胃置管引流最为常用，多选用7～16F导管，利用重力将囊液引流至体外或通过导管将囊液向胃腔内引流。

虽有作者报告PCD与手术