中医筋伤学六版第四章腕及手部筋伤文档格式.docx

中医筋伤学六版第四章腕及手部筋伤文档格式.docx

《中医筋伤学六版第四章腕及手部筋伤文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中医筋伤学六版第四章腕及手部筋伤文档格式.docx（12页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

（见图4-1）。

手掌的中央凹窝，即手心。

手心两侧的鱼腹状隆起，桡侧的为鱼际，尺侧的为小鱼际，中间的凹窝包含屈肌腱及深部手肌（蚓状肌及骨间肌）。

在手背可以看到指总伸肌腱的投影，有时可看到该肌腱与邻近手指的腱结合。

手指借掌指关节与手掌相连。

手指掌侧皮肤较厚，富有汗腺和指纹。

指腹处神经末梢丰富，触觉灵敏，可辨别物体的质地和形态。

指掌侧皮下组织聚积成球状，其间有纤维将皮肤连于指骨骨膜和腱鞘。

第一节桡腕关节扭挫伤

桡腕关节又称腕关节，由桡骨下端的腕关节面与尺骨下端的关节盘形成关节窝，与手舟骨、月骨、三角骨的近侧面组成的关节头构成，属椭圆关节。

损伤后如治疗不当，后期容易引起腕骨间彼此关系的改变，即所谓桡腕关节不稳。

【病因病机】

桡腕关节的扭挫伤是由外力造成的。

桡腕关节处于背伸、尺侧偏斜位时，加上受到过猛的外力作用，使桡腕关节活动超出正常范围，会引起相应的腕部韧带、筋膜等组织损伤。

同样，损伤也可发生在屈腕、桡侧偏斜位。

由于桡腕关节活动依靠止于腕骨远侧的肌肉作用，远侧列腕骨因与掌骨紧密相连，故与掌一起活动。

当腕背伸时，远侧列腕骨也随之背伸。

腕掌屈时，远侧列腕骨也随之掌屈。

桡腕关节桡、尺侧偏斜时，远侧列腕骨也随之运动。

当外力超越一定范围，即可发生桡腕关节扭挫伤。

【诊断】

（一）临床表现

根据受力的部位与方向的不同，在腕部相应或相反的部位发生肿胀，酸痛无力，局部有压痛，致使桡腕关节功能活动受限。

一般挫伤较扭伤重，血肿较明显，超过6-8h后局部逐渐出现皮下瘀血斑。

（二）X线检查

桡腕关节正侧位、斜位X线摄片一般无异常发现。

如疑合并骨折，可在伤后2周再摄片复查。

【辨证论治】

桡腕关节扭挫伤后应适当休息，局部行简单外固定。

软组织挫伤瘀血、肿胀广泛者，早期应用冷敷，待好转后改为湿热敷。

（一）手法治疗

扭挫伤初期，腕部肿胀在特定的位置，压痛不明显时，可先作轻缓地按、摩、揉、捏等手法，再拿住拇指及第1掌骨左右摇晃3-5次，然后逐个拔伸第2-5指，使筋急、筋挛得以松弛。

最后，屈伸腕部数次，理顺经筋。

（二）药物治疗

1．内服药早期肿痛并见，治宜祛瘀活血、消肿止痛，方选仙复汤。

后期肿胀消退，关节活动尚僵硬者，方选补筋丸或小活络丹。

2．外用药早期外敷消肿止痛膏或双柏散，后期用五加皮汤熏洗。

（三）功能锻炼

由于腕部皮下组织结构松弛，伤后肿胀明显，手背皮肤张力增加，牵拉掌指关节及拇指使之过度背伸，有时很难一时将受伤腕部控制在功能位上。

后期容易发生掌指关节侧副韧带挛缩，出现掌指关节僵硬，故桡腕关节扭挫伤后应以主动活动为主。

如用一宽度适当的木板握于手掌内，以控制拇指及手指的掌指关节，也利于指骨间关节做屈曲位锻炼。

或揉转金属球、核桃，以锻炼手腕部屈、伸和桡、尺侧偏斜及环转运动。

（四）其他疗法

1．理疗桡腕关节扭挫伤后期可用超声波治疗，以缓解疼痛和肌痉挛，加强局部组织代谢。

2．局部封闭疗法泼尼松龙12.5~25mg加1%普鲁卡因4~6ml，作压痛点及其周围封闭。

第二节腕关节盘损伤

桡腕关节的三角形纤维软骨盘因受直接暴力或间接暴力作用引起的损伤，称为腕关节盘损伤。

腕关节盘又称三角纤维软骨，是一块位于尺骨茎突与桡骨的尺切迹下端之间的纤维软骨，略呈三角形。

其中央比周围薄，上下面呈双凹形。

腕关节盘的中央厚约3~5mm，呈盘状，容易破裂。

其较厚的尖端借纤维组织附着于尺骨茎突的桡侧及其基底小窝，一部分与尺侧副韧带相连；

其较薄的底附于桡骨的尺切迹边缘，与桡骨远端关节面相移行，形成桡腕关节尺侧的一部分；

其掌侧及背侧与桡腕关节的滑膜相连。

桡腕关节关节囊的下部与腕关节盘相融合，由于关节囊松弛无力，滑膜向上突出于桡、尺骨间，并越过远端骺形成隐窝，允许作旋前和旋后运动。

腕关节盘除分隔桡尺远端关节与桡腕关节外，也是尺、桡骨下端相互拉紧与联系的主要结构。

（见图4-2）

腕关节盘是腕尺侧的缓冲垫，是桡尺远侧关节的主要稳定装置，正常时，腕关节盘在任何旋转角度均处于紧张状态。

一般在前臂旋后位时，腕关节盘掌侧部分紧张度增大，而在旋前位时背侧部分紧张度增大。

桡腕关节在工作时多呈旋前位，桡腕关节尺侧偏斜和背伸时，三角骨的近侧面紧压腕关节盘的腕侧关节面，并在一定程度上限制了它的活动；

同时在关节盘的尺骨侧则因随同桡骨旋转，需要在尺骨头上滑动，如此在同一关节盘的上、下面出现了动与不动的矛盾。

当前臂旋前、桡腕关节尺侧偏斜、背伸及手被固定时，可发生腕关节盘撕裂。

在手部固定并前臂旋转时，旋转应力以手部为杠杆而作用于桡骨，同时旋转中心不再是尺骨，这种情况可使桡尺远侧关节发生异常活动。

如旋转力过大，则能引起腕关节盘破裂。

此外，由于桡骨远端骨折等损伤，也可使腕关节盘破裂。

腕部有明显的外伤史。

初期肿胀、疼痛局限于桡腕关节之尺侧，桡腕关节功能受限，腕作伸屈、旋转动作时引起疼痛。

后期尺骨头部分局部肿胀和压痛，酸楚乏力。

将桡腕关节尺侧偏斜并作纵向挤压时，可引起局部疼痛。

作桡腕关节被动旋转活动时，尺骨头向背侧移位，桡尺远端关节有异常活动，并发出弹响声。

桡腕关节X线摄片可见桡尺远侧关节间隙增宽，尺骨头向外背侧移位。

应用碘剂作桡腕关节造影，穿刺部位在尺骨茎突内侧及局部皮下浅静脉的外侧，当针头穿过腕背侧韧带及关节囊进入关节腔时，可有明显的减压感。

正常情况下造影剂仅充盈于关节盘远侧的桡腕关节腔中；

但当腕关节盘发生破裂时，则造影剂即可通过破裂缝隙进入桡尺远侧关节及其囊状隐窝中，显示腕关节盘破损部位。

（三）鉴别诊断

桡腕关节扭伤、腕尺侧副韧带损伤、急性或慢性创伤性滑膜炎其桡腕关节关系属正常。

腕关节盘无直接的血液供应，仅在周围与关节囊和骨附着处有少量血液供应，大部分依赖关节腔内的滑液营养。

若系边缘损伤，有可能自行修复。

急性损伤者，手法后可进行外固定3-4周。

拔伸捺正法患者坐位，臂伸位掌心向下。

医者在患者前方，先行适当的相对牵引，在牵引下将腕部摇晃2-3次，再轻轻揉按、揉捏尺骨头与桡骨远端的尺侧缘，使其突出处复平，随之将分离的桡尺远侧关节捺正并保持稳定位置。

（见图4-3）

1．内服药初期治宜祛瘀消肿，方选七厘散等；

后期治宜活络补筋，方选补筋丸或小活络丸。

2．外用药早期外敷消肿止痛膏，后期用海桐皮汤煎水熏洗。

损伤早期尽量避免腕部旋转活动。

在佩带护腕时逐渐加强桡腕关节正常活动，如握拳等。

1．局部封闭疗法用泼尼松龙12.5-25mg加1%普鲁卡因4-6ml作尺骨茎突与桡骨远端痛点间注射，每周1次，3次为1疗程。

2．手术疗法对严重影响工作和生活者，可作腕关节盘切除。

第三节桡侧腕伸肌腱周围炎

由于腕部伸屈活动过频，引起桡侧腕伸肌群肌腱的劳损，造成周围腱膜、筋膜炎性改变，称为桡侧腕伸肌腱周围炎。

前臂桡侧伸肌群主要有桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、拇长展肌和拇短伸肌。

在前臂背侧中、下1/3处拇长展肌和拇短伸肌从桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌之上斜行跨过，该处没有腱鞘，仅有一层疏松的腱膜覆盖（见图4-4）。

由于腕伸肌活动频繁，又无腱鞘保护，使肌腱间相互摩擦增多，故容易引起肌腱周围组织的劳损。

频繁过量的桡腕关节伸屈活动，或跌仆时手掌撑地，或在桡侧腕长、短伸肌将桡腕关节固定于背伸位的情况下用力握物或提重物等因素，均可导致桡侧腕伸肌腱及其周围组织的创伤、劳损，产生炎性反应，充血、肿胀而发生本病。

由于筋膜增厚形成皱褶，并有纤维素渗出，肌腱滑动时可触觉捻发音。

多发于青壮年，多见于从事双杠、举重、木工等活动者，有明显的上肢及腕部劳损病史。

腕桡侧部疼痛、乏力，前臂中、下1/3交界处桡骨背侧肿胀、疼痛明显，桡腕关节屈伸活动时疼痛加重。

（二）检查

按压患处而屈伸桡腕关节时，可感到或闻及“吱吱”的捻发音。

由于压痛点在腕伸肌腱与拇长展肌、拇短伸肌的交叉处，故本病又名创伤性肌腱膜炎、念发音肌腱周围炎。

轻者局部热敷和减少活动后，症状可自行痊愈。

发病急而稍活动即疼痛者，不宜立即行理筋手法，待病情缓解后再行手法治疗。

1．按摩法先点压合谷穴，再牵引舒腕，牵引捻肘及点压天窗、缺盆、中府等穴位。

2．理筋法一助手握患肢前臂上端，医者一手握拇指，与助手相对拔伸牵引，用另一手拇指沿桡骨腕伸肌腱自下而上反复用推法，直至桡腕关节活动时捻发音消失或减轻为止。

（见图4-5）

1．内服药治宜祛瘀消肿、舒筋止痛，方选舒筋丸。

2．外用药局部外敷消炎止痛膏或贴宝珍膏，配合海桐皮汤熏洗。

患者以健侧拇指对患肢桡侧腕伸肌腱自下而上，沿其肌腹反复用推法。

1．理疗适当局部固定，可结合物理疗法如透热疗法、蜡疗等。

2．局部封闭疗法以泼尼松龙12.5-25mg加1%普鲁卡因4-6ml作封闭治疗。

第四节腕管综合征

腕管综合征是指由于腕管内容积减少或压力增高，使正中神经在管内受压而形成的综合征。

表现为桡侧3-4个手指麻木疼痛，鱼际肌萎缩，拇指外展、对掌无力，正中神经分布区感觉迟钝。

腕管有四壁：

前壁为腕横韧带，后壁为一层覆盖桡腕关节及腕横关节光滑韧带的筋膜组织，桡侧壁为舟骨结节和大多头角骨结节，尺侧壁为腕豆骨、钩骨钩突及其韧带。

在腕管内通过的有拇长屈肌腱、指浅屈肌腱、指深屈肌腱及正中神经。

（见图4-6）

（一）腕管内压力增大

长期反复用力进行手部活动可使手和腕发生慢性损伤，临床常见于木工、裁逢等。

尤其是女性，腕部的活动范围较大。

在掌指和腕部活动中，指屈肌腱和正中神经长期与腕横韧带来回摩擦，引起肌腱、滑膜和神经的慢性损伤。

在握拳屈腕时，则更易受伤（见图4-7）。

大量肌腱、滑膜水肿使管腔压力增高，正中神经受压。

风湿和类风湿性疾病，产后或闭经期内分泌功能紊乱，以及胶原性疾病和掌长肌先天性肥大，均可诱发正中神经受卡压。

（二）腕管容积减小

如月骨脱位、桡骨下端骨折畸形愈合等都可使腕管内腔缩小，腕横韧带的增厚亦可使腕管缩小，压迫正中神经。

（三）腕管内容物的增多

如常见的腱鞘囊肿、脂肪瘤、钙质沉着等。

中年患者居多，女性多于男性，以单侧多见。

主要症状为患手正中神经支配区疼痛、麻木、手指运动无力及血管、神经营养障碍等。

轻者仅在夜间或持续用手劳动后出现手指感觉异常，但运动障碍不明显，仅少数患者用手指做精细动作时有不灵活的感觉。

重者手指刺痛、麻木，且持续而明显，有时疼痛可向前臂乃至上臂、肩部放射，夜间或用手工作时加剧，甚至影响睡眠和劳动。

屈腕同时压迫正中神经1-2min，麻木感加重，疼痛可放射至中指、食指；

用手指叩击腕掌部，中指等麻木为阳