医院诊所核换发执业许可证所需所有核心制度Word格式文档下载.docx

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危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；

如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

l五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

手术分级分类管理制度

1、根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》要求，根据医院功能制度手术分级管理制度。

2、各科室要认真组织全科人员进行讨论，根据科室各级人员技术情况，科学界定各级人员手术范围。

3、科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期申报调整其手术范围申请，由院学术委员会组织专家评议后确认。

所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。

4、科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。

5、若遇特殊情况（例如：

急诊、病情不允许、危及生命等），医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。

手术分级管理办法：

根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》及《医疗技术准入管理制度》相关要求，结合我院实际情况，参照《新疆医科大学第六附属医院（二甲）第一类医疗技术目录》，特制定《新疆医科大学第六附属医院手术分级管理办法（试行）》。

一、手术分类

手术及有创操作指各种开放性手术，腔镜手术及麻醉方法（以下统称为手术）。

依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：

一类手术：

手术过程简单，手术技术难度低的普遍常见小手术；

二类手术：

手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；

三类手术：

手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；

四类手术：

手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术

二、手术医师级别

依据其卫生技术资格，受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。

所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

1、住院医师：

（1）低年资住院医师：

从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

（2）高年资历住院医师：

从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

2、主治医师：

（1）低年资主治医师：

从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

（2）高年资主治医师：

从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

3、副主任医师：

（1）低年资副主任医师：

从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。

（2）高年资副主任医师：

从事副主任医师岗位工作3年以上者。

4、主任医师：

受聘主任医师岗位工作者。

三、各级医师手术权限

在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一类手术。

2、主治医师：

熟练掌握一、二类手术，并在上级医师指导下，逐步开展三类手术。

3、低年资副主任医师：

熟练掌握一、二、三级手术，在上级医师参与指导下，逐步开展四类手术。

4、高年资副主任医师：

熟练完成一、二、三类手术，在主任医师指导下，开展四类手术，亦可根据实际情况单独完成部分四类手术，开展新的手术。

5、主任医师：

熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

四、手术审批程序

1、手术科室带组组长必须由主任医师或副主任医师担任，带组组长按医师级别确定组内每例手术的术者和助手名单。

需要全科会诊的，至少提前1天交科主任（副主任）组织全科会诊并审批。

2、科主任（副主任）审批全科各医疗组每例手术的术者和助手名单，确保医师级别与手术分级相对应，签字生效。

原则上，不批准越级手术。

特殊情况下可以批准，但必须保证有上级医师在场指导。

3、患者选择医生时应以医疗组为单位，执行医师分级手术制度为前提。

五、手术审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。

1、正常手术：

原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。

2、特殊手术：

凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。

但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时间。

（1）手术可能导致毁容或致残的

（2）同一患者因并发症需再次手术的

（3）高风险手术

（4）本单位新开展的手术

（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术

（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等

（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。

3、外出会诊手术

本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须按《执业医师法》、《医师外出会诊管理规定》的要求办理相关审批手续。

外出医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别

六、行政管理

1、为了确保医疗安全，根据医师职称承担的职责，实行各级医师分级手术制度。

各手术科室应执行各级医师手术范围的规定，带组组长及科室主任（副主任）根据规定审批参加手术的术者和助手名单。

2、手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。

手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。

如施行越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。

3、除正在进行的手术术者向上级医师请示外，上级医师不得未经给病人会诊，未参加术前讨论，未办理手术手续，而直接参加手术。

4、新技术、新项目、科研手术必须征得患者或直系家属的知情同意，并签署知情同意告知书。

5、术中请相关科室会诊，应按急会诊处理。

6、对违反本规定超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室和责任人的责任；

对由此而造成医疗事故的，追究相应人员责任。

7、明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各手术科室及各级医师必须严格遵照执行。

术前讨论制度

一、所有住院手术病例（急诊入院手术除外）均应进行术前讨论，特殊病例应报医务科备案或医务科派人参加讨论。

二、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织（主持），手术医师、护士及有关科室医务人员参加。

重大嫌疑、新开展的、特殊情况的手术需上报医务科组织多学科专家进行讨论。

三、讨论内容：

诊断和诊断依据；

手术指征和手术禁忌症；

术前准备，如特殊检查、血源等；

重新开展手术应订出手术方案；

术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；

麻醉选择；

术后护理，术后并发症的预防和处理；

手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。

一般手术也要进行相关讨论。

四、术前讨论要做好记录，并随同病例归档。

查对制度

一、临床科室

（一）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

（二）执行医嘱时要进行“三查十对”：

操作前、操作中、操作后；

对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、时间、用法、浓度、药物有效期。

（三）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

（四）给药前，注意询问有无过敏史；

使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；

静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；

给多种药物时，要注意配伍禁忌。

（五）输血时要严格三查八对，确保输血安全。

二、手术室

（一）接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。

（二）手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

（三）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。

（四）手术取下的标本，应由器械护士保管、浸泡、登记签字，并有当日值班护士负责核对签字，送病理科。

三、药房

（一）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

（二）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；

查对标签（药袋）与处方内容是否相符；

查对药品有无变质，是否超过有效期；

查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

四、血库

（一）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

（二）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。

五、检验科

（一）采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。

（二）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

（三）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

（四）检验后，查对目的、结果。

（五）发报告时，查对科别、病房。

六、病理科

（一）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

（二）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

（三）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

（四）发报告时，查对单位。

七、放射线科

（一）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

（二）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

（三）发报告时，查对科别、病房。

八、理疗科及针灸室

（一）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

（二）低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

（三）高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

（四）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

九、特殊检查室（心电图、脑电图、基础代谢等部门）

（一）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

（二）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

（三）发报告时查对科别、病例。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

十、供应室

（一）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

（二）发器械时，查对名称、消毒日期。

（三）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

（四）高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。

病历书写与管理制度

一、病历书写制度

（一）病历书写的一般要求：



1、病历记