医院核心制度Word文档格式.doc

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（3）科间会诊：

由住院医师提出经上级医师同意签名，书面邀请会诊科室医师，应邀科室派出总住院或主治医师以上的人员参加会诊。

普通会诊在接到邀请通知48小时内完成。

（4）院内大会诊：

由科主任提出经医务办同意，通知有关科室副主任医师以上人员参加，由申请科室主任或医务办主持。

（5）申请院外会诊：

由科主任提出，经医务办同意，并报请主管院领导审批后，由医务办负责与有关单位联系，确定会诊时间、地点，也可进行书面会诊。

（6）本院医师到院外会诊，由医务办根据对方要求派人参加，被派人员应先到医务办办理有关手续，违者按非法行医处理，后果自负。

（7）点名会诊：

科内大查房讨论需它科副主任医师以上人员会诊的，可以申请点名会诊。

（三）查对制度

一、临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

2、执行医嘱时要进行“三查七对”，操作前查、操作中查、操作后查，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对，静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝，给多种药时，要注意配伍禁忌。

5、输血前需要经两人查对，无误后，方可输入，输血时需注意观察，保证安全。

二、手术室

1、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

2、手术前、必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

三、药房

1、.药学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”。

查处方，对科别、姓名、年龄；

查药品，对药名、规格、数量、标签；

查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；

查用药合理性，对临床诊断。

2、发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。

3、发出药品时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导包括每种药品的用法、用量、注意事项等。

四、血库

1、配血及其它检查必须对患者的标本（姓名、病区、床号、住院号、供血者姓名、编号）进行严格查对，不清楚或错误时，请申请者改正。

本科人员不得涂改。

2、血型鉴定和交叉配血试验，应执行患者及供血者的血型做正反定性的鉴定制度、配血发血双对双签制度。

单人值班时配血必须重复一次。

3、发血时，要与取血人共同查对科别、病区、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

五、检验科

1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。

所采标本是否符合检验要求，不符合要求的标本立即与科室联系重新留取。

4、检验后，查对目的、结果看是否有漏项，对特殊结果，及时复查或与临床联系。

5、送报告时，查对科别、病房。

六、病理科

1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时查对单位。

七、放射线科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度剂量。

3、发报告时查对科别、病房。

八、理疗科及针灸室

1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，并检查体表，体内有无金属异常。

4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

九、供应室

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

十、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、内窥镜、骨髓室、肺功能室以及各实验室等）

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时，查对科别、病房。

（四）三级医师查房制度

（1）科主任、主任医师（副主任医师）查房制度；

①每周查房1－2次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。

②解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查，新的治疗方法及参加全科会诊。

③抽查医嘱、病历护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。

④利用典型、特殊病例，进行教学查房，提高教学水平。

⑤听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，提高管理水平。

（2）主治医师查房制度：

①每日查房一次，应有本病房总住院医师，住院医师或进修医师，实习医生、责任护士参加。

②对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施、了解病情变化及疗效判定。

③对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。

④对新入院病人，必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。

⑤疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排科主任、主任医师（副主任医师）查房。

⑥对常见病、多发病和其它典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

⑦检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况治疗效果，发现问题，纠正错误。

⑧检查总住院、住院医师、进修医师的医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方和病历首而并签字。

⑨决定病人的出院、转科问题。

⑩注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。

（3）住院医师查房制度：

①对所管的病人每日至少查房一次，上、下午下班前各巡视一次，晚查房一次。

对危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情及时处理。

②对危急、疑难的新入院病例和特别病例及时向上级医师汇报。

③及时修改实习医师书写的病历，各种医疗记录，审查和签发实习医师书写的处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。

④向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。

⑤检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。

⑥作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。

（五）病例讨论制度

（1）临床病例讨论

①医院和科室都应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。

②临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。

与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。

③每次临床病例（临床病理）讨论时，必须事先做好准备，负责主治的科应将病历及有关材料加以整理，作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。

④开会时由主治科主任或安排有关医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。

会议结束时由主持人作总结。

⑤临床病例（临床病理）讨论会有详细记录，要以全部或摘要归入病历内。

（2）出院病历讨论

①科室应定期进行出院病例讨论会，一般每月一次，作为出院病历归档的最后审查。

②出院病例讨论会可以分科举行（由主任主持），或分病室（组）举行（由病室负责医师主持），主治医师经管的住院医师和实习医师参加。

　　③出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。

A、记录内容有无错误或遗漏；

B、是否按规定顺序排列；

C、确定出院诊断和治疗结果；

D、是否存在问题，取得哪些经验教训。

④一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。

（3）疑难病例讨论：

凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

（4）术前病例讨论：

对重大、疑难、新开展的手术，必须进行术前讨论。

由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参加。

订出手术方案，手术后观察事项，护理要求等，讨论情况另立专页。

一般手术，也要进行相应讨论。

（5）死亡病例讨论：

凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。

尸检病例，待病理报告后举行，但不迟于二周。

由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，请医务办派人参加。

讨论情况详细记录入病历中。

（6）凡是死亡病人经过讨论必须明确以下问题：

①死亡原因；

②诊断是否正确；

③治疗护理是否恰当及时；

④从中吸取哪些经验和教训；

⑤今后的努力方向。

（7）教学病例讨论：

对典型和特殊的罕见的病例，由科主任组织全科及实习生、进修生进行讨论，；

提高医疗水平。

（六）危重病人抢救与报告制度

（1）急危重病人的抢救是为了争取时间抢救病人的生命，必须争分夺秒。

（2）急诊抢救工作由总住院以上医师和护士长组织，由急诊科医师及有关科室的急诊值班医师、主班护士实施。

病情危重时，应请值班主任或咨询班医师到现场。

重大事故或成批伤员的抢救应报告急诊科值班主任或科主任，必要时报告医务办或医院行政值班室，由院领导组织有关科室共同进行抢救。

所有参加抢救人员必须听从指挥，分工明确，紧密配合，严肃认真、积极救治，密切观察，详细记录，抢救结束后应当认真总结经验，予以汇报。

（3）抢救室和监护室内应有紧急抢救、危重病例的抢救预案，医、护人员