1、(3)科间会诊:由住院医师提出经上级医师同意签名,书面邀请会诊科室医师,应邀科室派出总住院或主治医师以上的人员参加会诊。普通会诊在接到邀请通知48小时内完成。(4)院内大会诊:由科主任提出经医务办同意,通知有关科室副主任医师以上人员参加,由申请科室主任或医务办主持。(5)申请院外会诊:由科主任提出,经医务办同意,并报请主管院领导审批后,由医务办负责与有关单位联系,确定会诊时间、地点,也可进行书面会诊。(6)本院医师到院外会诊,由医务办根据对方要求派人参加,被派人员应先到医务办办理有关手续,违者按非法行医处理,后果自负。(7)点名会诊:科内大查房讨论需它科副主任医师以上人员会诊的,可以申请点名会
2、诊。(三)查对制度 一、临床科室 1、开医嘱、处方或进行治疗时,应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。 2、执行医嘱时要进行“三查七对”,操作前查、操作中查、操作后查,对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。 3、清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求,不得使用。 4、给药前,注意询问有无过敏史,使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对,静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝,给多种药时,要注意配伍禁忌。 5、输血前需要经两人查对,无误后,方可输入,输血时需注意观察,保证安全。 二、手术室 1、接病员时,要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术
3、前用药。 2、手术前、必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。 3、凡进行体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。 三、药房 1、.药学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”。查处方,对科别、姓名、年龄;查药品,对药名、规格、数量、标签;查配伍禁忌,对药品性状、用法用量;查用药合理性,对临床诊断。 2、发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。 3、发出药品时应按药品说明书或处方医嘱,向患者或其家属进行相应的用药交待与指导包括每种药品的用法、用量、注意事项等。 四、血库 1、配血及其它检查必须对患者的标本(姓名、病区、床号、住院号、供血者姓名、编号)进行严
4、格查对,不清楚或错误时,请申请者改正。本科人员不得涂改。 2、血型鉴定和交叉配血试验,应执行患者及供血者的血型做正反定性的鉴定制度、配血发血双对双签制度。单人值班时配血必须重复一次。 3、发血时,要与取血人共同查对科别、病区、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。 五、检验科 1、采取标本时,查对科别、床号、姓名、检验目的。 2、收集标本时,查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 3、检验时,查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。所采标本是否符合检验要求,不符合要求的标本立即与科室联系重新留取。 4、检验后,查对目的、结果看是否有漏项,对特殊结果,及时复查或与临
5、床联系。 5、送报告时,查对科别、病房。 六、病理科 1、收集标本时,查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 2、制片时,查对编号、标本种类、切片数量和质量。 3、诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 4、发报告时查对单位。 七、放射线科 1、检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 2、治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度剂量。 3、发报告时查对科别、病房。 八、理疗科及针灸室 1、各种治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 2、低频治疗时,并查对极性、电流量、次数。 3、高频治疗时,并检查体表,体内有无金属异常。 4、针刺
6、治疗前,检查针的数量和质量,取针时,检查针数和有无断针。 九、供应室 1、准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度。 2、发器械包时,查对名称、消毒日期。 3、收器械包时,查对数量、质量、清洁处理情况。 十、特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、内窥镜、骨髓室、肺功能室以及各实验室等) 1、检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 2、诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 3、发报告时,查对科别、病房。(四)三级医师查房制度(1)科主任、主任医师(副主任医师)查房制度; 每周查房12次,应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。 解决疑难病例、
7、审查新入院及危重病人的诊疗计划,决定重大手术及特殊检查,新的治疗方法及参加全科会诊。 抽查医嘱、病历护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。 利用典型、特殊病例,进行教学查房,提高教学水平。 听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见,提出解决问题的办法或建议,提高管理水平。(2)主治医师查房制度: 每日查房一次,应有本病房总住院医师,住院医师或进修医师,实习医生、责任护士参加。 对所管病人分组进行系统查房,确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施、了解病情变化及疗效判定。 对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房,如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到,提出有效和切实可
8、行的处理措施,必要时进行晚查房。 对新入院病人,必须进行新病人讨论,对诊断不明或治疗效果不好的病例,进行重点检查与讨论,查明原因。 疑难危急病例或特殊病例,应及时向科主任汇报并安排科主任、主任医师(副主任医师)查房。 对常见病、多发病和其它典型病例进行每周一次的教学查房,结合实际,系统讲解,不断提高下级医师的业务水平。 检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况治疗效果,发现问题,纠正错误。 检查总住院、住院医师、进修医师的医嘱,避免和杜绝医疗差错事故的发生,签发会诊、特殊检查申请单,审查特殊药品处方和病历首而并签字。 决定病人的出院、转科问题。 注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮
9、食、医院管理各方面意见,协助护士长搞好病房管理。(3)住院医师查房制度: 对所管的病人每日至少查房一次,上、下午下班前各巡视一次,晚查房一次。对危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数,发现病情及时处理。 对危急、疑难的新入院病例和特别病例及时向上级医师汇报。 及时修改实习医师书写的病历,各种医疗记录,审查和签发实习医师书写的处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。 检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况,主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。 作好上级医师查房的各项准备工作,
10、介绍病情或报告病例。(五)病例讨论制度(1)临床病例讨论 医院和科室都应选择适当的在院或已出院(或死亡)的病例举行定期或不定期的临床病例(临床病理)讨论会。 临床病例(临床病理)讨论会,可以一科举行,也可以几科联合举行。与病理科联合举行时,称“临床病理讨论会”。 每次临床病例(临床病理)讨论时,必须事先做好准备,负责主治的科应将病历及有关材料加以整理,作出书面摘要,事先发给参加讨论的人员,预作发言准备。 开会时由主治科主任或安排有关医师主持,负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)。会议结束时由主持人作总结。 临床病例(临床病理)讨论会有详细记录,要以
11、全部或摘要归入病历内。(2)出院病历讨论 科室应定期进行出院病例讨论会,一般每月一次,作为出院病历归档的最后审查。 出院病例讨论会可以分科举行(由主任主持),或分病室(组)举行(由病室负责医师主持),主治医师经管的住院医师和实习医师参加。出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。 A、记录内容有无错误或遗漏; B、是否按规定顺序排列; C、确定出院诊断和治疗结果; D、是否存在问题,取得哪些经验教训。 一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论,但意外死亡的病例不论有无医疗事故,均应单独讨论。(3)疑难病例讨论:凡遇疑难病例,由科主任或主治医师主持,有关人员参加,认真进行讨论,尽早明确诊断,提出
12、治疗方案。(4)术前病例讨论:对重大、疑难、新开展的手术,必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持,手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参加。订出手术方案,手术后观察事项,护理要求等,讨论情况另立专页。一般手术,也要进行相应讨论。(5)死亡病例讨论:凡死亡病例,一般应在死后一周内召开,特殊病例应及时讨论。尸检病例,待病理报告后举行,但不迟于二周。由科主任主持,医护和有关人员参加,必要时,请医务办派人参加。讨论情况详细记录入病历中。(6)凡是死亡病人经过讨论必须明确以下问题: 死亡原因; 诊断是否正确; 治疗护理是否恰当及时; 从中吸取哪些经验和教训; 今后的努力方向。(7)教学病例讨论:对典型和
13、特殊的罕见的病例,由科主任组织全科及实习生、进修生进行讨论,;提高医疗水平。(六)危重病人抢救与报告制度(1)急危重病人的抢救是为了争取时间抢救病人的生命,必须争分夺秒。(2)急诊抢救工作由总住院以上医师和护士长组织,由急诊科医师及有关科室的急诊值班医师、主班护士实施。病情危重时,应请值班主任或咨询班医师到现场。重大事故或成批伤员的抢救应报告急诊科值班主任或科主任,必要时报告医务办或医院行政值班室,由院领导组织有关科室共同进行抢救。所有参加抢救人员必须听从指挥,分工明确,紧密配合,严肃认真、积极救治,密切观察,详细记录,抢救结束后应当认真总结经验,予以汇报。(3)抢救室和监护室内应有紧急抢救、危重病例的抢救预案,医、护人员
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