湖南省城镇职工生育保险异地就诊登记表_精品文档Word文档格式.doc

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在职退休

相片

医保号码

身份号码

所在单位

单位电话

异地详细地址

联系电话

住院时间

年

月

日

至

就诊医院意见

就诊地生育保险经办机构意见

医院名称

该医院为生育保险定点医院:

医院等级

一级/二级/三级

是/否

核实住院病人、医保诊疗手册及身份证:

符合/不符合

年月日

（医院盖章）

（盖章）

单位审核意见:

经审查核实本次申报费用均系该参保职工异地生育医药费，无“冒名”等违规现象。

单位医保负责人签名：

年月日

（单位盖章）

注意事项：

1、

异地安置人员必须在安置地区医疗保险定点医院就诊；

2、

异地安置人员医药费报销，必须将此表与生育证、出生医学证明、生育医药费明细清单、发票、门诊病历、住院小结及疾病诊断证明书一并交单位医保专干统一结算；

3、

参保单位必须对申报的全部医疗费用进行审查核实，确保无“挂床”、“冒名”等违规现象；

你好！

麻烦你登记好，去当地的医院和医保局盖章。

然后把报销费用所需的资料寄给我们。

所需资料如下：

一、生育津贴报销需提供的资料:

1、生育证（准生证）正本和复印件；

2、独生子女父母光荣证正本和复印件；

3、出生证正本和复印件；

4、单位停发工资证明；

5、夫妻双方身份证正本和复印件（单位加盖公章）；

6、如果是难产的话，提供医院开具的难产医学证明（要有医院盖章）正本和复印件；

二、异地生育费用报销需提供的资料：

除上面生育津贴报销需提供的资料外，还需提供：

1、异地住院费用明细清单；

2、门诊病历及门诊发票（门诊费用只能报：

检查费和化验费，600元封顶）；

3、医院出具的生育医疗费用发票；

4、出院小结及诊断证明；