检验科管理制度_精品文档Word格式.doc

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9.质量控制制度……………………………10

10.检验科质量管理目标……………………………11

11.失控及失控处理制度……………………………14

12.样本管理……………………………16

13.检验报告管理……………………………20

14.受检者信息和隐私管理制度……………………………21

15．向临床征求对检验项目设置合理性意见制度…………22

16.检验试剂与校准品管理制度……………………………23

17.废弃物处理程序和责任人…………………………24

17.检验报告单发放制度……………………………25

18.检验报告单审核制度……………………………26

19.检验报告单双签字制度……………………………27

20．检验报告单复检制度……………………………28

21．传染病职业暴露后应急预案………………………29

22.检验报告时限（TAT）………………………35

23．检验科与临床建立有效沟通机制………………………36

24．检验科与临床科室间协调会议制度……………………38

25.质量与安全管理工作计划并组织实施…………………39

26.检验科质量与安全监控指标与考核标准…………………40

27.检验科标本保存及处理制度…………………41

28.显微镜检查的质量控制流程 …………………42

29.温湿度管理制度43-44

检验科工作制度

1.根据本院医疗和体检工作需要，以病人为中心，遵纪守法，不断提高业务理论水平和技术操作能力，严格执行岗位责任制，遵守医院科室的规章制度及技术操作规程，审查检验结果，严防差错事故。

2.检验科负责全院各科室就诊病人的临床检验、免疫、生化等方面各项的检查。

3.化验单由临床医师逐项填写，要求项目齐全、字迹清楚、目的明确，急诊化验应在化验单上注明"

急"

字，以便及时将检验报告返回临床。

4.收取临床标本时应严格按照各专业组的标本采集要求收取，坚决拒收不符合要求的标本，以免影响实验数据的准确性。

不能立即检验的标本要妥善保管。

急诊检验标本应立即检测并尽快发出报告，不得以任何借口延误检验。

5.工作人员应严格按照“标准的操作规程”操作仪器完成检验项目。

6.对仪器应定期校准、保养并按仪器要求提供适宜的工作环境（温度、湿度）且要定期对环境进行检查、记录、适当的调整（开空调或用加湿器）。

仪器出现问题时应立即向科主任汇报并填写报修单，及时请工程师维修。

严格执行科室的“试剂采购制度”，作好试剂的验收检查，按试剂要求进行储存并定期检查试剂有效期。

禁止使用过期试剂。

7.认真执行各室的质量控制的相关措施，坚持作好每个工作日的室内质控并认真记录结果，失控时应按各专业组的“失控处理步骤”查找原因，认真处理。

各专业组应认真作好室间质评，确保检验质量。

8.检测病人标本遇有异常结果应与病人的既往结果前后核对，必要时重复检测并与临床联系。

检测结果应登记保存或打印存根以便查找。

打印和填写化验报告时，执行本科室的“报告单审核发放制度”。

9.严格执行各专业组的“实验室安全措施”，对检测后的标本，应遵循“标本留验制度”，防止交叉感染。

10.各专业组对贵重仪器、试剂等指定专人负责，定期检查。

属于国家强检的仪器、量具应定期强检。

注意实验室水、电及门、窗、安全生产，防火防盗。

生化室工作制度

1.每天早晨提前10分钟着装上岗，工作时间需离岗时，应向组长说明去向及原因。

2.对待病人态度和蔼，以"

规范化服务标准"

严格要求自己。

3.急诊化验30分钟之内出结果，住院病人标本当日出结果，且送到病房。

4.严格按照规定对生化室所管仪器进行日常保养及定期保养。

5.收到标本要认真核对序号、病房、检测项目、如有误差立即与病房核实。

6.出报告时严格复审，坚持实行双签字制度（特殊情况除外）。

7.坚持岗位责任制。

8.严格执行仪器的保养和维修制度，日保养，周保养，月保养内容等参见保养程序说明。

9.严格按照仪器操作常规进行操作，如因违反操作常规造成仪器损坏，需逐级（由当事人或发现者向组长，组长向科主任，主任向主管院长）上报。

10、严格执行本室的质控制度。

做好室内质控和室间质评。

免疫室工作制度

1.全体工作人员必须遵守院、科内各项规章制度。

提前10分钟上岗，做好工作前准备;

坚守工作岗位，不得擅自离岗，有事提前请假，不得电话请假。

2.及时接待病人及标本，并做到态度和蔼，使用文明用语，百问不厌，以病人的要求为第一需要。

3.着装整齐，不浓妆艳抹，不留长指甲，不染指甲，佩带胸卡上岗。

4.收到标本后认真核对，及时检验。

5.手工操作者要严格遵守操作规程。

6.使用机器操作时，要严格遵守开机及关机程序，爱护仪器，按要求定期进行保养，每日关机前清理废物并认真填写好仪器状态记录本。

7.填写报告结果时字迹清晰，严格执行双签字（特殊情况除外），对化验结果无疑问、无漏项时方可发出。

遇到异常结果及时与病房联系。

8.保持室内环境、所使用的仪器、工作台面的整洁，严格消毒隔离制度。

9.下班时检查门、窗、水、电，无事后才可离开工作岗位。

体液室工作制度

1.工作人员必须遵守医院及科室的工作制度，提前十分钟到岗，做好上班前的准备工作，坚守工作岗位，不得擅自离开，有事提前请假，不得电话请假。

2.对待病人要态度热情，使用文明语言，耐心解释问题，认真仔细的做好每一个环节的服务工作。

着装整齐，不浓妆艳抹，不留长指甲，严格执行隔离制度，佩带胸卡上岗。

3.负责全院各种体液标本的常规检验操作。

4.收到标本后要认真核对，及时检查。

6.使用机器操作时要严格遵守开机和关机程序，按要求定期保养，每日关机前填写仪器状态记录。

7.填写报告单字迹清晰，严格执行双签字.（特殊情况除外），对化验结果无疑问、无漏项方可发出。

8.保持室内环境整洁，严格消毒执行隔离制度。

9.下班时关好门、窗及水、电开关，注意安全。

检验科新职工上岗制度

1.认真学习“北京地区一级甲等医院规范化服务标准”的规定，使自己的行医规范化;

2.严格遵守医院、科室的各项规章制度，严以律己、宽以待人，以病人为中心，热情服务;

3.服从院、科的工作安排和调动，个人利益必须服从工作需要;

4.严格请假制度，不得电话请假、不得由别人代请假;

5.如与病人发生纠纷，无论责任方是谁，一律按科室规定处理;

6.见习期间奖金待遇，执行医院的奖金待遇。

新项目、新仪器、新业务培训制度

1.所有人员必须接受新项目、新仪器培训；

2.从事该项目的工作人员，必须对该项目的SOP文件熟练掌握；

3.大型仪器专业定向培训，专人负责；

4.新项目对临床科室进行应用培训；

5.要对重点科室，重点人员进行特殊培训，以利于项目的开展。

检验科主任职责

1.在院长领导下负责本科的业务、教学、科研和行政管理工作。

2.制定本科工作计划并负责组织实施、督促检查定期总结汇报。

3.督促本科各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，做好各项登记、统计和消毒隔离工作。

4.检查各级人员的检验质量，督促检查各室的室内、室间的质量控制工作。

5.负责本科人员业务培训、技术考核、轮转值班，指导进修学习人员的培训及临床教学。

6.协助科内人员制定科研计划，检查进度，总结经验。

推广、运用国内外新的检验技术，不断改进检验方法，扩展检验项目和提高检验质量。

7.督促检查菌株的管理和贵重仪器的正确使用。

审签各种试剂和器材的请领与报销。

经常检查安全措施，严防差错事故。

8.加强与临床科室联系征求意见改进工作。

检验师职责

1.在专业主管的领导下，认真执行各项规章制度和技术操作规程，负责完成各项指定任务，做好工作日志记录（包括工作量、试剂消耗、仪器使用情况、室内质控情况等）。

2.能运用完整的实验设备，为临床医师提供诊断咨询服务，提供对实验结果的解释，分析和提供进一步检查需要的建议。

3.担负实验前的各项准备工作，收集和采集标本，严格按操作手册规定程序操作，随时核对检验结果，严防差错事故。

4.及时发送报告单；

生命紧急值应立即上报专业主管；

鉴别诊断报告需经有关人员审核，并按规定保留标本。

5.协助临床共同创建完善新的诊断和治疗方法。

6.进行基础的与应用的临床观察和研究。

7.认真做好检测项目的室间质控工作，分析和查找失控原因，提出改进措施；

真实及时报告室间质评数据。

8.负责贵重仪器的管理，按仪器操作手册进行操作、维护、保养，使分析时仪器处于良好的工作状态。

做好实验室的安全工作，负责菌种、毒株、危险品的管理和消毒隔离工作；

担任检验试剂和器材的请领，登记、统计和保管。

质量控制制度

一、人员组成

1、任务:

负责检验科各项检验工作的质量，督促各室工作人员定时定期完成室内质控及室间质评，作图并做好登记。

查找工作中出现的质量问题。

2、构成:

由科主任、质控员、主管检验师及各室工作人员组成。

3、质控员：

生化:

刘艳

体液:

杨艳

免疫：

刘艳

临检:

孙奇

HIV初筛：

杨艳

二.检验科质量管理措施：

1.对工作人员的要求：

1）需“上岗证”的岗位必须持证上岗。

2）工作人员必须经过岗前培训（如：

仪器使用等），方可上岗。

3）工作人员须严格按标准操作规程操作并定期接受相关培训。

2.仪器的质量管理措施：

保证仪器在最适环境中使用（温度、湿度等），定时检查环境的温、湿度，并做记录。

如超出仪器规定的温、湿度范围，应采取一定措施（开空调/空调除湿/开加湿器/泼水）。

1）使用有国家生产批准文号或注册证件的仪器进行临床标本检测。

2）操作人员必须按仪器的标准操作规程使用仪器，做好仪器使用记录。

3）为确保仪器正常运转，按仪器维