最新标准住院病案首页_精品文档Word格式.doc

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门（急）诊诊断疾病编码入院情况□1.危2.急3.一般

入院诊断疾病编码

主要诊断确诊日期年月日住院期间是否告病危或病重□1.是2.否

出院诊断

疾病编码

入院病情

出院情况

主要诊断：

其他诊断：

入院病情：

1.有2.临床未确定3.情况不明4.无

出院情况：

1.治愈2.好转3.未愈4.死亡5.其他

损伤、中毒的外部原因疾病编码

病理诊断：

疾病编码病理号TNM分期：

药物过敏□1.无2.有，过敏药物：

死亡患者尸检□1.是2.否

血型□1.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查Rh□1.阴2.阳3.不详4.未查

随诊□1.是2.否随诊期限周月年

科主任主任（副主任）医师主诊医师主治医师住院医师

责任护士进修医师实习医师编码员

病案质量□ 

1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士质控日期年月日

Ⅰ类手术切口预防性应用抗菌药物□1.是2.否使用持续时间：

小时联合用药□1.是2.否

手术及

操作编码

操作日期

手术

级别

手术及操作名称

手术及操作医师

切口愈合等级

麻醉

方式

医师

术者

Ⅰ助

Ⅱ助

/

是否实施临床路径管理□1.是2.否是否完成临床路径□1.是2.否，退出原因：

是否变异□1.是　2.否，变异原因：

离院方式□1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：

3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：

4.非医嘱离院5.死亡9.其他

是否有出院31天内再住院计划□1.无2.有，目的:

颅脑损伤患者昏迷时间：

入院前天小时分钟入院后天小时分钟

是否因同一病种再入院□1.是2.否与上次出院日期间隔天数______天

住院费用（元）：

总费用__（自付金额：

其他支付：

）

1.综合医疗服务类：

（1）一般医疗服务费：

（2）一般治疗操作费：

（3）护理费：

（4）其他费用：

2.诊断类：

（5）病理诊断费：

（6）实验室诊断费：

（7）影像学诊断费：

（8）临床诊断项目费：

3.治疗类：

（9）非手术治疗项目费：

（临床物理治疗费：

）

（10）手术治疗费：

（麻醉费：

手术费：

4.康复类：

（11）康复费：

5.中医类：

（12）中医治疗费：

6.西药类：

（13）西药费：

（抗菌药物费用：

7.中药类：

（14）中成药费：

（15）中草药费：

8.血液和血液制品类：

（16）血费：

（17）白蛋白类制品费：

（18）球蛋白类制品费：

（19）凝血因子类制品费：

（20）细胞因子类制品费：

9.耗材类：

（21）检查用一次性医用材料费：

（22）治疗用一次性医用材料费：

（23）手术用一次性医用材料费：

10.其他类：

（24）其他费：

说明：

（一）医疗付费方式：

1.城镇职工基本医疗保险；

2.城镇居民基本医疗保险；

3.新型农村合作医疗；

4.贫困救助；

5.商业医疗保险；

6.全公费；

7.全自费；

8.其他社会保险；

9.其他。

（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。

（三）医疗保险支付方式1.按项目2.按病种3.按疾病诊断相关组（DRGs）4.其他

住院病案首页部分项目填写说明

一、基本要求

（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。

（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。

栏目中没有可填写内容的，填写“-”。

如：

联系人没有电话，在电话处填写“-”。

（四）疾病编码：

指患者所罹患疾病的标准编码。

目前按照全国统一的ICD-10编码执行。

二、部分项目填写说明

（一）医疗机构：

指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。

组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。

（二）医疗付费方式分为：

应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。

其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

（三）健康卡号：

在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。

（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。

（五）病案号：

指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。

原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。

（六）年龄：

指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。

年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；

年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：

分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“215/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。

（七）从出生到28天为新生儿期。

出生日为第0天。

产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；

新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。

新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；

新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。

（八）出生地：

指患者出生时所在地点。

（九）籍贯：

指患者祖居地或原籍。

（十）身份证号：

除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。

（十一）职业：

按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T22