护理质量安全管理制度Word文件下载.docx

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7、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。

护理安全检查制度

1、各级护理人员必须高度重视护理安全工作，把护理安全工作纳入议事日程。

2、护理部每月检查一次，科室每周检查一次，每逢节假日增加一次检查。

3、检查中要及时发现问题，并提出整改措施和解决办法。

4、主要检查内容：

（1）人员在岗情况。

（2）履行职责情况。

（3）贯彻各项规章制度情况，重点检查查对制度，交接班制度，分级护理制度等。

（4）检查疗区管理情况，重点查易燃易爆等危险品，疗区环境秩序等。

（5）检查急救设备是否完好。

（6）检查急救药品是否齐全，有无过期。

（7）检查医疗器械、备品、消毒灭菌情况。

安全管理制度

1、工作时动作轻，不得大声呼唤，讲话要低声，只限对方能听到即可。

2、护士在无菌环境下操作，禁止他人进入，以防物品丢失及污染室内环境。

3、工作人员必须穿软底鞋，禁止穿高跟鞋和带钉子鞋。

保持病房肃静。

4、护士在做一切护理工作中要认真执行查对制度，以防差错事故的发生。

5、严格执行探视陪患制度。

6、室内电、开关、经常检查，做到上班时下班前仔细检查水、电源开关、禁止私用。

患者告知制度

1、住院患者入院时，护理人员应告知《护理安全告知书》的相关内容。

2、各护理单元应结合自身专科特点，及时增补护理安全告知内容，并将其写入《护理安全告知书》中，或增设专科护理安全告知书。

3、实施任何介入或有创诊疗的操作前，实施者与患者或委托人进行口头告知及沟通（如胃肠减压等），取得理解和配合。

如有重大侵入性操作，请家属或委托人签署相关告知书或知情同意书。

4、签署的告知书或知情同意书必须逐项、正确填写，不得有空（漏）项。

5、签署告知书或知情同意书的委托人必须具有授权证明（已签署的《患者授权委托书》）。

6、告知书和知情同意书各护理单元妥善保存，患者出院后存入病案归档。

医嘱执行制度

1、长期医嘱从开医嘱时起到停止前均有效：

临时医嘱24小时内有效，有的需要即刻执行，一般只执行一次。

2、执行医嘱的原则是先处理临时医嘱再处理长期医嘱。

3、护士将医嘱转抄到注射、服药、饮食、护理等级、治疗、临时处置本上，转抄完毕，在执行栏内填写执行时间并签全名。

4、医嘱下达后一小时内护士转抄完毕。

5、转抄和整理时，必须准确，不得涂改。

如需更改时，应用红笔注明“作废”两字并签全名、注明时间。

6、医嘱必须经医生签名后方有效。

在一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中，医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可施行，但仍需及时由医生补写在医嘱单上。

7、转抄和重整医嘱时，应在原医嘱最后一行下面划一红横线，在红线下用红笔写“重整医嘱”，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间排列顺序抄于红线下，抄录完毕须两人核对无误，并填写重整者姓名。

8、当病人手术、分娩或转科后也需重整医嘱，即在原医嘱最后一项下面划一红线。

并在其下用红笔写“术后医嘱”“转入医嘱”等，然后再开写新医嘱，红线以上的医嘱自行停止。

9、停止医嘱下达后一小时内护士执行完毕，填上执行时间并签全名。

10、出院、死亡应在医嘱栏内写明时间，并签全名。

11、需做试敏由医生开临时医嘱，执行护士在医嘱后填写试敏结果、时间、并签全名。

试敏结果标志用红色（+）表示阳性，蓝色（-）表示阴性。

重要护理操作告知制度

1、对高难度、风险性有创操作，实施前必须提前告知。

2、操作前向患者告知该项操作的目的、必要性和操作方法以及由此带来的不适或意外，取得患者配合。

3、必要时由患者家属签字。

4、操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。

无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。

5、输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取并签名。

护理病历讨论制度

1、各疗区护士长根据本科复杂、疑难、危重及新开展手术病人的实际情况，组织进行护理病例讨论。

对特殊疑难的病例可请示医院护理部，由护理部组织全院资深护理人员进行病例讨论。

2、根据病例讨论涉及的范围，可一科举行，也可以多科举行。

多科举行时，可请资历高、经验丰富的护士长、本科主任及其他相关科室的主任参加，并听取意见。

3、每次召开病例讨论会时，必须提前做好准备。

参加讨论的人员要事先翻阅病例，熟悉情况，预作发言准备。

4、讨论会由护理部主持。

护士长负责介绍、解答有关病情及护理情况，并提出分析意见，参加会议的所有人员均参加讨论，提出本人意见，会议结束时，由主持人做总结。

5、护理病例讨论应有记录，并作为指导临床护理工作的依据。

6、护理病例讨论科室每季一次、护理部每半年或一年一次。

差错事故管理制度

1、各科室应建立差错事故登记本，登记时应将日期、时间、病人姓名、诊断、差错事故发生原因、经过、结果及当事人须详细登记。

2、发生差错后，要积极组织抢救，以减轻差错所造成的不良结果。

3、一般差错每月由护士长详细填表上报护理部，严重差错事故应及时上报护理部，不得隐瞒。

4、科室护士长每月组织讨论一次，对本科护理质量进行分析。

对发生的差错事故应及时讨论，以吸取教训，提出处理意见，并制定防范措施，同时对已发生的事故严肃处理。

5、有些差错事故性质待定时，由护理质量领导小组讨论，并上报院领导。

6、护理部每月组织质控小组成员总结分析全院的护理差错，并定期在护士长会议上公布。

对全年无差错的科室给予表扬。

护理意外事件管理制度

1.发现皮肤压伤，无论是院内还是院外自带，均应上报登记。

2.发生患者跌倒、坠床、导管脱落、自杀等意外时，应立即报告值班医生或科室负责人，对病情进行确认，并尽早联系患者家属。

若需检查或治疗，立即上报医务科、护理部，由医务科安排进一步处置，护理部登记。

3.科室在发生意外的24小时内通知护理部质控人员到科室核查，后果严重时应立即报告医务处、护理部。

4.科室应妥善救治、安置患者，并取得家属理解。

5.填写皮肤压伤观察表、患者发生意外登记表。

（1）压力伤观察表

①在“压伤来源”一栏中，院内其他科室发生的要写明科室。

②在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡情况，如果转科要填写科名。

在“预后”栏中，要填写清楚皮肤情况。

③根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求填写。

④积极采取措施密切观察皮肤变化，并及时准确记录。

⑤当患者转科时，请将观察表交由所转科室继续填写。

⑥当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部。

（2）填写患者发生意外登记表

①患者发生意外后应在上报同时，填写患者发生意外登记表。

②“意外类别”栏内，填写发生意外的具体事件，如跌倒、×

×

导管脱落、坠床、自杀等。

③在“后果”栏内填写患者发生意外的结果。

④其它各项内容均填写意外发生前的状态。

6.患者发生压疮和各种意外情况隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩及个人绩效挂钩。

皮肤压伤登记报告制度

1、发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均要及时登记上报。

2、24小时内通知护理部，由质控员到科室核查，当日护士交班报告要有记录。

3、填写皮肤压伤观察表

①在“压伤来源’’栏中，注明发生科室。

②在“转归”栏中，填写出院、转科、或死亡情况，如果转科要填写科室名称；

在“预后"

栏中，认真填写皮肤状况。

4、积极采取处理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录。

5、患者转科时，将观察表随病历一同交至所转科室继续填写。

6、患者出院或死亡后，将此表及时上交护理部。

难免压疮登记报告制度

难免褥疮定义：

以强迫体位，如：

重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体证不稳定等病情需要严格限制翻身为基础条件，并且高龄（≥70岁）、自蛋白小于30g／L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等5项中的一项或几项可申报难免褥疮。

一、凡发生难免褥疮，无论是院内还是院外带来的，均要登记并上报护理部。

二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。

三、填写皮肤压疮观察记录表，在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡情况，如果转科要填写科名，并写清楚皮肤情况。

四、积极采取措施，密切观察皮肤变化，并及时、并准确记录。

五、当患者转科时，请将观察表转交所转科室继续填写。

六、当患者出演或死亡后将此表及时交回护理部备案。

七、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩，按院内发生褥疮处理。

八、护士长应于褥疮发生后实地查看病人，检查责任护士褥疮监控措施是否落实。

护理记录单记载是否客观，监控措施是否得当，并给予相关知道。

患者跌倒防范制度

l、每季定期开展全院范围内的基础设施检查工作，及时发现隐患并及时排除。

2、注意病区内照明设施的完好情况，院内改造安装路灯，出现照明设施损坏后，应及时修理。

3、根据实际情况，在公共厕所、病房厕所有针对性的安装扶手设施。

4、对不平坦的坑洼道路及时维修改造，确保无障碍通行。

5、水电维修人员接到修理通知后须在20分钟内赶到维修地点进行处理。

6、保洁人员对地面清洁工作须做到具体规定：

时间、清洁剂、规程等。

严禁地板积水、过湿现象发生，如需湿拖，应有“防滑”标志，予以告示。

7、护士要及时巡视病房，及时发现跌倒征象。

附：

病人跌倒的因素与防范措施

病人在住院期间，由于环境的改变、各种疾病的影响，容易发生意外跌倒，在护理中要做好对危险因素的评估及护理干预措施

一、病人跌倒的因素

1、医学上相关因素

（1）视力衰退或受损：

如白内障、青光眼等。

（2）心血管系统：

如体位性低血压、晕厥、心率不齐等。

（3）下肢功能不良：

如肌肉无力、周围神经性疾病等。

（4）步行及平行不良：

如中风、小脑病变。

（5）排尿系统不良：

夜尿病、失禁等。

（6）认知不良：

如老年痴呆、思维混乱等。

（7）药物：

利尿剂、降压药、镇静药、精神药等。

2、环境危险因素

（1）光线：

电灯开关不接近、照明灯光线不足、光线太强等。

（2）地面及走廊：

杂物凌乱、走路地面受到限制、地面湿、地面不平等。

（3）厕所／浴室：

厕所或浴室内无扶手、地面湿滑。

（4）楼梯：

楼梯无扶手、阶梯太高、楼梯湿滑。

（5）家具：

座椅太矮或太高、座椅缺少椅柄或不牢固。

（6）储物：

摆放物件不当、不妥。

二、护理措施

1、评估

病人住院后给予及时评估，如存在医学上的相关危险因素时进一步进行有关预防跌倒的评估，向病人询问以下资料：

（1）有无跌倒情况的发生。

（2）跌倒之