等级医院评审35个档案盒内容细条目Word格式.docx

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1〕目录〔医疗卫生法律法规{医疗卫生法律法规文件夹}、医务人员档案资料{医务人员执业证书复印文件夹}、科室月排表存档。

注：

科室2011年至目前的排班表{无执业医生资格不能单独排班}〕

2〕医院下发的相关文件

3〕执业医师档案登记表

4〕执业护士档案登记表

5〕医护人员与执业证复印件

6〕特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证

文件盒4：

《培训考核记录档案》

1〕目录

3〕科室在职教育培训计划、要求、考核，法律法规培训记录与考核

4〕三基培训记录与考核表、课件/试卷，签到/成绩

5〕业务培训记录与考核表

6〕职能部门的监管记录

7〕科室的持续改良记录

8〕科室业务学习记录本、政治学习记录本{含国家法律法规摘要、医院制定的规章制度与岗位职责、医疗法律、法规学习}、三基考试资料

（1）2012年、2013年、2014年、2015年科室职工外出进修或短期学习计划{不包括学术会议}

（2）科室业务学习课件

（3）业务学习记录本与政治学习记录本、半年一次的三基考试试卷与分数统计表，政策法规学习记录：

记录学习时间、地点、主持人、容、参加人签字，每月至少两次。

培训、签名、课件

文件盒5：

人才梯队建立计划与继续教育等资料

科室梯队建立计划、青年医师培训计划、科室人员继续教育工作的登记表〔含科室人员外出学习进修、参加学术会议的登记〕与个人进修、参会总结。

文件盒6：

医务科、护理部的医疗管理通知

1）医师定期考核管理方法与省医师定期考核管理方法实施方案

2）三级级医院评审标准

3）“三好一满意〞活动实施方案

4）麻醉药品、精神药品目录

5）医院关于合理用药的相关管理制度………

院文件

1）管理行政文件{包括医院成立的各种委员会与领导小组文件：

如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监视小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件

2）其他行政文件{如2011、2012年工作总结、关于**任职的通知等文件}【装2011年至今的文件即可】

3）党支部文件

文件盒7：

《临床讨论记录档案》

1〕《术前讨论记录档案》

〔1〕目录

〔2〕医院下发的相关文件

〔3〕术前讨论记录本

2〕《疑难危重病讨论记录档案》与《住院超过30天患者科室讨论记录》

〔3〕疑难危重病讨论记录本

〔4〕住院超过30天患者上报记录

1、对住院时间超过30天的患者进展管理与评价有明确管理规定。

2、科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价的分析记录。

3、有职能部门监管。

〔C）

职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反响和改良措施。

〔B〕

根据对超过30天住院患者的分析持续改良住院管理质量。

〔A〕

3〕《死亡讨论记录档案》

〔3〕死亡讨论记录本

〔4〕职能部门的监管记录

〔5〕科室的持续改良记录

文件盒8：

主要病种的急救流程

容：

1、全院通用性的急救流程

医务科下发昏迷、休克、心率失常病种急救流程

2、本科室主要病种的急救流程

文件盒9：

《会诊记录档案》

1）《院外会诊记录档案》

医院下发的相关文件

〔1〕本科医师外出会诊

外出会诊登记表

〔2〕院外专家来院会诊

A、来院会诊登记表

B、会诊记录本

〔3〕职能部门的监管记录

〔4〕科室的持续改良记录

2〕《院多学科综合诊疗会诊记录档案》〔同一时间三个以上专科同时会诊〕

〔1〕会诊登记本

〔2〕会诊小结

文件盒10：

《医疗质量平安管理与持续改良记录档案》

2〕医院下发的相关文件〔医院医疗核心制度、专项管理{医疗平安、输血、病案书写、抗菌药物管理等}、科室医疗质量标准{包括专科工作质量标准与评价指标、专科疾病医疗质量标准与评价指标}、

3〕医疗质量与平安管理小组的组成人员与分工

4〕科室、质控小组与医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结

5〕科主任质控手册

6〕质控小组的工作会议记录、检查与评价记录

7〕职能部门的监管记录

8〕科室的持续改良记录

9〕质检科医疗质量检查结果与反响资料

10〕科室质控记录本{含自查资料、整改资料与医疗质量持续改查资料}

〔1〕医疗管理规章制度

〔2〕医务科下发的“病历书写规、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件〞、“抗菌药物临床合理应用〞手册

〔3〕病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准

〔4〕2012年、2013年、2014年、2015年每月质量检查反响给科室的检查结果

〔5〕科室质控本

（6）2013年2014年2015年质控信息

文件盒11：

《医疗技术准入管理记录》

2〕医院下发的相关文件〔医院新技术、新项目管理资料〕

3〕二类以上技术准入申请书与批准文件

4〕科室的一、二、三类技术目录

5〕职能部门的监管记录

6〕科室的持续改良记录

7〕科室临床新技术新项目申报资料{风险预案、工作总结等相关资料}

8〕科室开展新技术、新项目工作记录本

（1）科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治{不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目}

（2）新技术、新项目临床应用管理方法{将临床管理规章制度中的此项容复印}

（3）科室临床新技术新项目申报资料{科室申报有新工作的要此容，未申报的那么无此项

容}；

【无论有无新工作申报均要建立此记录本。

无新工作的可以无记录容】

（4）各专业技术项目资料

文件盒12：

手术平安管理资料

1.手术与有创操作分级管理制度

2.手术医师资质准入制度与审批程序

3.手术相关平安管理记录

文件盒13：

《科室各级医师医疗授权档案》

3〕各级医师医疗授权表

4〕各级医师处方授权表

5〕各级医师手术授权表

6〕各级医师操作授权表

7〕一类医疗技术授权档案

8〕各级医师的能力评价与医疗、处方、手术、操作再授权表

9〕职能部门的监管记录

10〕科室的持续改良记录

文件盒14：

《医疗技术与风险管理档案》

3〕紧急情况下人员替代方案

4〕科室高风险诊疗项目目录与管理流程

5〕科室高风险患者管理记录本

6〕医疗技术管理报表〔月报与年报〕

文件盒15：

《交接班管理档案》

3〕主管医生变更交接记录登记本

4〕科室交班记录本

5〕护士交班记录本

文件盒16：

《科研管理记录档案》

3〕可持续性的科研开展

〔1〕科室有明确的科研研究方向

〔2〕有合理的科研人才梯队

〔3〕年度有科研和人才培养计划

〔4〕各项在研项目中期评估表

〔5〕科研成果转化为临床医学应用的案例与效益评估

〔6〕科室人才培养记录

〔7〕科室主要学术或社会兼职记录

4〕近3年各级科研立项登记表

5〕近3年获奖科研项目登记表

6〕近3年发表医学论文登记表

7〕科教科对科室的督察记录

文件盒17：

《临床教学管理档案》

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）临床教学管理制度

4）科室临床教学教学计划、培训、要求、考核

5）实习生讲座

6）教学总结

文件盒18：

《药品管理记录档案》

3〕抗生素的管理记录

〔1〕科室抗菌药物临床应用管理小组与职责

〔2〕科室抗菌药物临床应用管理制度

〔3〕科室抗菌药物临床应用管理培训记录

〔4〕科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录

〔5〕科室抗菌药物使用合理性分析记录〔2011年起〕

A、使用量排名前三位的抗菌药物品种

B、每月住院患者抗菌药物使用率

C、抗菌药物使用强度

D、承受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率

E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率

F、门诊使用抗菌药物处方比例

G、每季度抗生素的耐药品种排位

〔6〕处方和医嘱点评制度执行表

4〕基药的管理记录：

使用品种、使用率、存在问题、改良措施

5〕毒、麻、精、放、危险药物的管理制度与使用情况

6〕高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度与使用记录

文件盒19：

输血不良反响登记

①市第一人民医院《临床用血审核制度》、《预防控制输血感染方案》

②输血不良反响登记本：

输血不良反响与时登记并填表上报，容包括患者、性别、年龄、病案号、发生时间、诊断、输血情况〔包括输血的时间、名称、规格、剂量用量、用法、不良反响表现〕，同时记录处理方法与转归，与时上报输血科。

培训、签名、课件、职能部门监管记录与科室持续改良措施。

文件盒20：

设备管理

①仪器设备〔包括办公设备〕档案。

②仪器设备维修登记本〔容包括维修时间、记录〕。

文件盒21：

《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》

1〕单病种质量控制管理记录

〔3〕单病种质量控制实施小组成员与分工表

〔4〕单病种质量控制的相关制度与工作流程

〔5〕单病种质量信息登记表

〔6〕职能部门的监管记录

〔7〕科室的持续改良记录

2〕临床路径管理记录

〔3〕临床路径小组成员与分工表

〔4〕科室实施的临床路径病种与临床路径文本

〔5〕进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序

〔6〕变异和退出原因分析记录

〔7〕临床路径定期评估记录

〔8〕临床路径患者的入组率和入组完成率

〔9〕临床路径检测指标汇总表

〔10〕职能部门的监管记录

〔11〕科室的持续改良记录

文件盒22：

《感染管理记录档案》

3〕医院院感染的培训考核记录

4〕消毒剂使用登记本

5〕消毒物品与紫外线灯使用登记本

6〕医院常规消毒登记本

7〕医院医疗废物管理登记本

8〕多重耐药菌管理资料

9〕手卫生项目推进管理资料

10〕围术期预防用药管理资料〔手术科室〕

11〕手术部位感染预防控制资料〔手术科室〕

12〕三个重点部位〔导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染〕预防控制管理资料

13〕科室特色管理资料

14〕职能部门的监管记录

15〕科室的持续改良记录

文件盒23：

《传染病管理档案》

2）医院下发的相关文件〔各种传染病记录本、与传染病有关的各种制度、文件〕

3）传染病记录本，无漏报

文件盒24：

《“危急值〞管理记录档案》

2〕医院下