患者病情评估操作规范程序及评分系统_精品文档文档格式.doc
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出科前评估须有主治医师以上职称人员参与。
患者病情评估制度执行情况考核：
科室日常督促，定期考核患者病情评估工作；
职能部门每半年实施检查、考核、评价，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。
急诊门诊病人病情评估流程
首诊医师在接诊分诊患者后立即对病人进行初步评估
做出初步诊断
制定治疗方案并记入病程
接诊护士对急诊入院患者进行病情初步评估、分诊
急危重症者报告值班二线
接诊医师、二线共同二次评估，必要时请相关科室会诊
主管医师将评估结果告知患者并签字
急诊门诊停留期间根据病情变化随时评估，完善相关检查及必要治疗，需住院者联系住院治疗
急诊留观病区病人病情评估流程
主管医师在患者入院后48小时内对病人进行全面评估
做出正确诊断
住院期间根据病情变化随时评估
附录：
急诊科病情分级标准
一、病情分级标准：
分级及处理
特征描述
生命体征
I级
危急：
立即
处理：
立即进入抢救室救治
危及生命，未得到紧急的救治，患者可能死亡。
心搏呼吸骤停、严重呼吸困难、休克、昏迷（GCS＜9）、复合伤、急救车转来明确危急症患者
收缩压＜75mmHg
呼吸频率＜10次/分或＞30次/分
SpO2＜85%
II级
危重：
10分钟内
立即入抢救室监护重要生命体征
生命体征不稳定，有潜在生命危险状态。
到达后10分钟内未得到救治，患者病情严重，或短时间内恶化，或危及生命，或导致器官功能衰竭。
胸痛，气促，含服硝酸甘油不缓解；
ECG提示急性心肌梗死；
呼吸窘迫、非COPD患者SaO2＜90%，活动性出血
收缩压＜90mmHg或≥210mmHg
舒张压＞120mmHg或≤30mmHg
脉搏＜50次/分或＞150次/分或不规律
SpO2为85%与93%
III级
紧急：
30分钟内
安排诊区优先诊治
可能危及生命或情况紧急，生命体征稳定，有状态变差的危险
收缩压≥180mmHg或≤210mmHg
舒张压＞110mmHg
SpO2为93%~97%
IV级
不紧急：
60分钟内
安排诊区顺序急诊
有潜在危险性，低紧急度
护士每30分钟评估候诊患者病情。
除非病情变化。
生命体征正常，有不适主诉或症状
V级
非紧急：
120分钟内
解释、观察
不属于真正的急诊范畴，患者无需急诊处理，但要求在急诊就诊，可等待就诊
患者的病情为慢性或较轻，在到达后2小时内进行治疗，不会对症状和临床治疗结果产生影响。
生命体征正常，需要每60分钟检查1次。
二、注意要点
（一）脉搏
两种异常脉搏应该引起注意，要求患者进入急诊抢救室，并且分诊红色分级。
1．脉搏<
40次／分（必须确认是否存在传导障碍）。
2．脉搏>
120／分（必须确认是否存在节律障碍）。
（二）动脉血压
两种异常的血压应该引起高度注意。
1．动脉收缩压<
80mmHg。
2．动脉收缩压>
200mmHg。
，
对于这两种异常现象，分诊护士应该确认右上肢动脉压与左上肢动脉压之间是否一致。
如果存在明显的不一致，提示可能存在主动脉夹层。
（三）体温
用鼓膜体温计测得的中心体温，两种异常的体温应该引起注意
1．T<
33℃：
必须用体温计进行精确确认。
2．T>
39.5℃：
必须用低体温计进行精确确认。
（四）外周血氧饱和度（Sp02）
当SpO2低于90％时提示为一种严重的征象。
出现时必须寻找耐受良好或者耐受不良的征象。
耐受不良的征象呼吸频率>
25次／分，吸气时间延长，发绀，大汗。
（五）血糖检测
当患者出现以下症状时分诊护士需要对其行血糖检测：
①全身不适；
②昏迷；
③醉酒；
④烦躁不安，意识模糊，淡漠；
⑤警觉障碍；
⑥癫痫。
两种异常血糖应该引起注意：
①血糖<
2.8mmol／I；
②血糖>
16mmol／L。
（六）呼吸频率
两种异常的呼吸频率应该引起注意。
1.呼吸<
10次／分询问可能的中毒史，进行有效的神经系统评估，预见药物过量的情况。
2.呼吸>
25次／分将患者置于半卧位置，分诊Ⅱ将患者送至抢救区。
（七）疼痛
如果患者在急诊分诊台就诊时疼痛评分>
7分，分诊护士将患者分诊Ⅱ，并将患者送至抢救区或诊区优先就诊。
1.对以下指标进行准确询问①疼痛位置；
②疼痛持续的时间；
③疼痛的强度；
④疼痛诱发因素；
⑤患者是否进行镇痛治疗。
2.6种类型的疼痛必须引起特别的注意：
①头痛；
②腰痛（肾结石?
_）；
③年轻女性腹痛（宫外孕?
）；
④怀疑脱位；
⑤睾丸疼痛（睾丸扭转?
⑥胸痛：
绞窄痛Ⅱ、胸骨紧缩痛Ⅱ、咳嗽或吸气时疼痛Ⅱ或Ⅲ。
胸痛分级标准
胸骨后压榨性疼痛
向颌下、四肢放散
伴有晕厥
双上肢收缩压之差>
20mmHg
I
抢救区
18导联ECG
通知医生
非典型疼痛、胸部两旁
伴随身体不适
有呼吸困难
肢端发绀
花斑
恶心呕吐
外周皮肤黏膜苍白
败血症症状（发热，低体温等）
咯血
神经系统症状
Ⅱ
做18导联ECG
高血压分级标准
收缩压>
210mmHg或舒张压>
110mmHg
伴随以下情况
脑血管情况：
意识障碍、恶心、神经系统症状、
痉挛、抽搐
呼吸系统呼吸困难、发绀
伴随胸痛-
妊娠
单纯性收缩>
210mmHg
或舒张压>
诊区
ECG
立即通知医师
收缩压180～210mmHg
舒张压<
Ⅲ
诊室
收缩压单独<
180mmHg
Ⅳ-Ⅴ
心动过速分级标准
P≥180次／分
呼吸心搏停止
大动脉搏动消失
通知医师
P<
50次／分或≥150次／分
持续发作<
48小时
急性突然发作、呼吸困难、发绀、皮肤发花、大汗、恶心呕吐、晕厥、周身不适、皮肤苍白，有胸痛伴随症状、神经系统伴随症状
P120~150次／分
心律失常>
呼吸困难分级标准
呼吸停止或呼吸暂停
意识丧失、glasgow<
12L／分、无活动、咳血、
咽部水肿的呼吸困难、发绀、不能言语、有无腹式呼吸、peakflow<
150L／分或<
30%、不能自行实施操作
不能平卧的患者，尊重患者的体位，给予半卧
中等咽部疾病引起、无紧急情况、脓毒血症、发热、低体温、发绀、可听见哮鸣音、不能平卧、情绪烦躁、意识模糊、大汗出汗、皮肤苍白、有过敏史、晕厥、心悸、外伤、胸疼痛、呼吸困难突然发生时间<
6小时、peakflow≥150～<
300L／分
同上
休息有呼吸困难>
6小时、peakflow／>
300～＜400L／分、易激动、烦躁
活动出现憋气>
24小时、peakflow>
400L／分、意识正常
Ⅳ
血流动力学和呼吸系统参数分级
分级
心率
呼吸
SpO2
收缩压
舒张压
停止
P≥180次/分
R＜10次/分orR≥40次/分
≤85%
＜75mmHg
P≥150次/分orP＜50次/分
不规律的脉搏
R≥30次/分
＞85%
＜90%
≥75mmHg
≤90mmHg
≥210mmHg
≤30mmHg
或≥120mmHg
P：
120~150次/分
心律失常
R≥25次/分
orR＜30次/分
≥90%
≤93%
≥180mmHg
≤210mmHg
50~120次/分
R10~25次/分
＞93%
90~180mmHg
腹部疼痛分级标准
T>
38℃或％35.5℃，BP>
100mmHg
疼痛评分>
7分
Ⅳ级平卧镇痛
糖尿病患者检测血糖>
14mmoL／L
有酮味
Ⅳ级
Ⅳ级查尿常规、血酮体
呕血、黑便
Ⅱ级血红蛋白、粪常规
严重外伤
Ⅱ级
烦躁不安
上腹痛
Ⅱ级ECG
女性小腹痛
血压异常，有不规则月经史
Ⅳ级查尿hCG
外伤分级标准
血流动力学改变
面色苍白+++
抢救区抗休克治疗
急性腹部外伤
检查：
体重、血压、血氧、皮肤颜色、意识情况、血常规、尿常规
创伤＞24小时
皮裂伤、挫伤、外伤后神经性反应
一般情况良好
Ⅲ级
诊室测定各项指标
常用患者病情评估评分表
非特异性疾病病情程度评价和预后预测系统
APACHEⅡ
是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。
也可用于混合病种。
临床应用：
非特异性疾病病情程度评价和预后预测方法。
适用于ICU、急诊。
数据采集应为病人入ICU或抢救开始后24小时内最差值.；
评估前，需要检查生命体征，血常规，电解质，血气分析，肾功检查。
如果暂时缺如，也可以以正常值替代，以得出分值，先行评估。
事后修正。
APACHEⅡ、Ⅲ评分，分3部分：
急性生理学评分，年龄评分，慢性健康状况评分
临床意义：
分值越高，提示病情越重，死亡率越高。
动态分值反应病情演变和治疗效果
预测死亡率准确性：
APACHEⅢ>
Ⅱ>
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