全腔镜下肺叶切除术在肺癌治疗中的应用及进展_精品文档Word文档下载推荐.doc
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1、胸腔镜下肺叶切除手术的历史和现状
1910年，瑞典的Jacobaeus首次使用膀胱镜行胸部疾病治疗，把胸腔镜的概念引入到临床。
当时无有效的抗结核药物，结核病的治疗有效地方法是人工气胸。
Jacobaeus医生采用电灯泡为照明，加热后的金属器械烫断肺与胸壁的粘连束，增加人工气胸的萎陷效果。
1992年，Lewis首次报道了胸腔镜辅助施行肺叶切除，即“砍树头”式肺叶切除（simultaneousstapling,），用直线切割缝合器将肺门根部一并钉合切除，为非解剖式肺叶切除。
经过近20年的发展，胸腔镜技术不断成熟。
随着专用器械（如endo－cutter）的出现及完善，显像技术的进步，随后Shigemura和Yin率先报道了出现了不撑开肋骨、经肋床入胸的解剖式全胸腔镜肺叶切除术，并迅速得到普及。
以美国为例，胸腔镜下肺叶切除占全美肺叶切除术的比例逐年上升，2003年为5％，2006年为18％，2007年升至20％，呈逐年升高趋势。
在国外的很多胸外科中心，胸腔镜手术已经远远超过开胸手术，所占比例甚至超过80％。
该种术式早已经成为NCCN和ACCP治疗指南中肺癌治疗的标准术式。
1995年我国即有报导此类手术的开展，近几年发展迅速，全国各地均有开展。
全胸腔镜下肺叶切除正逐步被各级胸外科医生所接受。
“单孔式”“单向式”是我国发展起来的胸腔镜手术方式。
但由于我国实际情况的限制，胸腔镜下的肺叶切除手术占总的肺叶切除手术的比例并不高，不足20％。
各地区发展不均衡。
2全胸腔镜肺叶切除手术的相关问题
2．1全腔镜肺叶切除术的安全性和可行性。
自从全腔镜肺叶切除的出现，手术的安全性及可行性一直饱受质疑，但是随着手术的不断发展，时至今日此类的争论基本有了结论。
2009年Yan等发表的包含21项胸腔镜和开胸治疗早期肺癌的荟萃分析显示：
经过5年随访，胸腔镜手术组局部复发率相对开胸手术组无明显升高。
但远期转移率明显低，远期生存胸腔镜手术组明显高于开胸手术组。
2008年Whitson等的系统回顾其中包含了6300多例胸腔镜手术和开胸手术资料。
胸腔镜组的病人手术并发症、术后引流时间、住院时间显著低于开胸手术组。
远期生存率高于开胸组，特别是4年生存率绝对值高17％。
需要注意的是，这些胸腔镜手术组包含了相当一部分早期的技术不尽成熟的患者。
最近第一个以评价胸腔镜肺叶切除治疗早期肺癌的安全性和可行性为目标的前瞻性、多中心临床试验（CALGB39802）的结论为胸腔镜手术安全可行，胸管留置时间短并发症降低，生存情况相似。
McKenna报道了目前最大一组腔镜肺叶切除的病人，1100例仅7例需要中转开胸无出血相关死亡的发生。
围手术期死亡率为0.8%。
目前我们完全有理由相信全胸腔镜下肺叶切除术是安全可行的手术方式。
手术的安全性及可行性一直饱受质疑，但是随着手术的不断发展，时至今日此类的争论基本有了结论。
2．2手术适应症的选择：
随着手术技术的提高，手术适应症必然是个不断变化的过程，一些相对禁忌症正逐渐向适应症转变。
目前达到普遍认可的适应症有Ⅰ期，直径5cm以下的早期周围型肺癌，无明显纵隔肺门区淋巴结肿大，无明显胸膜增厚钙化。
存在争议的适应症：
Ⅱ期：
与肺叶支气管无关的中央型肺癌，汇总区淋巴结无明显钙化、肺门及纵膈区淋巴结小于1.5cm且未融合成团及部分Ⅲa患者。
目前有全胸腔镜下袖式肺叶切除、合并胸壁切除、全肺切除、气管成型和部分肺叶切除等复杂胸外科手术开展的报道。
王俊等认为目前80％的胸外科手术都可在胸腔镜下实施。
同时胸腔镜可以使80岁以上，FEV1<
0.8或FEV1<
50%等传统开胸手术禁忌的患者得到手术机会。
所以我们说全腔镜手术的适应症是动态地，医生在规范化治疗的基础上合理选择适合的手术方式。
可以是全腔镜下也可以为腔镜辅助下完成手术，但目前方向应为全腔镜下肺叶切除术。
2．3手术切口的选择。
在手术技巧中,切口的设计是VATS肺叶切除术中最重要的项目之一,也是关系到手术操作舒适性与否及手术成败攸关成败的重要环节之一。
欧美的医生多为4切口手术。
日本学者多为4切口或5切口。
目前我国相对普遍的观点3切口即可顺利完成手术。
目前在切口位置的设计上已基本达成共识：
手术一般取3个切口,于第7肋或第8肋间腋中线或偏后取长约1.5cm的切口为第一切口。
此切口通常用于手术前置入胸腔镜探查病灶以及用来评估第2切口位置。
若手术不再继续进行或结束时时,则可利用此切口放置胸管。
于腋前线和锁骨中线之间第3、4肋或第5肋或肋间水平，根据所需取出标本大小,做长约3cm-5cm的第二切口（主操作孔）,通常靠近病灶（肿瘤）或肺门附近。
根据需要取出标本的大小选择切口大小及手术径路,经肋间或切除相应小段肋骨经肋床置入腔镜器械操作。
于腋后线与肩胛下线之间第6、7、8肋或第9肋间做长约1.5cm的第三切口（副操作孔）,放入腔镜器械与主操作孔器械配合手术。
术者的站位在患者腹侧或背侧。
站在背侧采用双手操作，即双手手持器械分别从主副操作孔内实施手术。
实际分离操作基本为术者单手完成。
缺点为进度慢，风险高，术者双手长时间悬空极易疲劳。
比较理想的的方式为术者站在腹侧从主操作孔内双手执不同器械完成手术（一般1把器械为钝头吸引器）。
能发挥术者双手的功能，安全性，操作准确性较高。
当然手术站位以术者习惯熟悉为准，不可一概而论。
2．3胸膜粘连的处理。
大部分患者的胸腔粘连为膜状或条索状粘连。
胸腔镜下分离有其独特的优势。
因为视角多变，在开胸手术的视野外的肋膈角，侧胸壁顶部等处更易安全快速安全的处理。
有些患者粘连较总可采用每个切口用手指或卵圆钳等钝性分离部分胸膜腔，在置入胸腔镜逐步完成全胸膜腔的分离。
当然致密粘连依然是胸腔镜手术的禁忌征之一，临床实际中应根据出血量及手术进度评估是否需要中转开胸手术。
2．4肺间裂不全的处理。
肺的叶间裂不全分以下几种情况。
完全分裂不全更好的选择是遵循静脉－动脉－气管－叶间裂（左上肺叶为：
肺静脉－支气管－肺动脉）的顺序处理方法。
简单的讲就是操作在肺根部，上肺由前至后，下叶由下至上，最后采用切开缝合器处理肺裂的方法。
这种方式即“单向式”的肺叶切除术。
操作中避开了解剖叶间裂,不需在肺实质及发育不全的肺裂中游离肺血管,能很好地解决肺裂发育不全的问题。
部分肺裂不全可采用从肺表面切开肺裂，从肺动脉表面紧贴肺动脉分离出向前及先后的“隧道”，直线缝合器切开肺裂后分离肺动脉的方法，此种方法和开放手术相似。
但分离隧道时，解剖层次的把握尤为重要。
灵活应用以上2种手术方法，可更加安全、迅速的完成肺叶的切除。
2．5肺血管的处理。
肺血管的处理是一项风险较高的操作,一旦处理不当,可能导致大出血,是导致中转开胸的最主要原因。
支气管动脉的先行处理可减少术中处理的渗血，特别是处理汇总区淋巴结时。
关于肺动脉的处理应该遵循几个原则：
A充分打开血管鞘膜,在鞘内分离肺血管分支是安全的保证，尽量做到血管的“骨骼化”。
B如果有肿大淋巴结先将淋巴结摘除,再处理血管。
致密的淋巴结应采用锐性分离的方法更加安全。
C血管的游离长度应尽量长,以免缝合切开器置入困难甚至撕裂血管。
D过细的血管用em-lock，结合丝线结扎为安全。
采用缝合器无法劳固钉合。
E：
放置缝合器时应动作轻柔，垂直的角度更易置入。
有时牵引线的帮助也是必须的。
F：
血管处理前应解剖位置明确，特别是下叶背段支及上叶返支的处理，解剖位置变异较大，盲目的处理可能造成不必要的出血，同理适用于肺静脉的处理，处理上叶静脉应清楚暴露中叶及下叶静脉，上下叶静脉共干的情况也是时有发生。
一旦出血,首先通过压迫、钳夹暂时止血。
然后将视野清理干净,多数血管分支出血可通过镜下缝合、钛夹夹闭等止血。
中转开胸有时是更好的选择，开胸时应该注意对出血血管的压迫故腔镜手术备常规开胸器械是必需的。
2．6支气管的处理：
支气管处理基本原则和开放手术类似。
尽可能单独处理支气管，带着淋巴结或过多的肺组织可能导致钉合不完全。
钉合方向应为膜部和软骨环部相对应。
钉合后有漏气可采用可吸收缝线缝合数针。
可在钉合前夹闭气管一段时间，压榨组织间液，较少切割时支气管的组织张力。
断端不应过长或过短影响临近支气管的通气。
2．7系统性淋巴结的清扫。
肺癌患者清扫纵隔淋巴结，左侧应清扫3、5、6、7、8、9、10组淋巴结，必要时清扫4组。
右侧应清扫2、4、3P、3A、7、8、9、10组淋巴结。
其中2、4、7组在胸腔镜下清扫有一定难度，但技术上完全可以做到。
胸腔镜手术系统性淋巴结清扫效果与开胸手术相比无明显差别，而且在清扫淋巴结中有其特殊的优势。
Sagawa等前瞻性研究表明：
VATS下淋巴结清扫在技术上可行。
国内外众多文献均认为，胸腔镜下淋巴结清扫并不困难，完全能够达到系统清扫，与常规开胸相比淋巴结清扫率及范围无明显差异。
视野更大，良好的深部照明及高倍放大功能，更清晰显露淋巴结与周围血管关系，明确区域内有无残留淋巴结。
视野无死角，清扫更彻底。
而且在某些部位更有优势，例如清扫隆突下区或右上纵隔区的淋巴结。
在清扫右侧上纵隔淋巴结时,分别于上腔静脉后方及奇静脉弓下缘打开纵隔胸膜,挑起奇静脉弓
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