乳房疾病教案_精品文档Word格式.doc
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导管近开口1/3处稍膨大，内衬基底上皮，是导管内乳头状瘤和导管增生的好发部位。
乳腺分4个象限，外上象限腺体最厚且向外突出一角为腋尾部，外上象限患病机会较多。
乳腺的生理功能受垂体前叶素，肾上腺皮质激素和性激素的影响，在月经周期的不同阶段乳腺呈现增生和复旧的不同变化。
在妊娠和哺乳期间，乳腺腺泡增生腺体拉长，腺泡分泌乳汁，哺乳期后处于静止状态，绝经后乳腺萎缩。
（图）
乳腺的淋巴网极丰富。
有4个引流途径。
（1）大部分由胸大肌外缘向上至腋下，再向锁骨下，另一部分不经腋下直接至锁骨下，再到锁骨上。
（2）内侧经乳内淋巴链注入锁骨上。
（3）经皮下淋巴管引流向对侧乳腺。
（4）深部可经腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管流向肝脏。
三．乳房的检查
四．1物理检查（实习时详细介绍）
（1）望诊：
充分暴露，仔细观察，以利对比。
双侧对比，大小、形状、局部隆起或凹陷、水肿、桔皮样变、有无浅静脉曲张、乳头乳晕有无糜烂湿疹样变、副乳等。
（2）触诊：
四个象限、腋尾、腋窝、锁骨上下淋巴结
2特殊检查
X线:
钼钯摄片、干板照相、乳管造影，乳导管镜
其它检查：
B超、液晶、近红外线、CT、MRI
乳头溢液涂片:
常规、肿瘤细胞
活检：
细针穿刺、切除活检
3自我检查（breastself-examination）：
1999年美国癌症协会推荐20岁以上所有女性应把每月做乳房自查作为日常乳房护理的一部分。
BSE已被作为筛查乳腺癌，自我控制健康的一种工具，是每一位女性所必须掌握的方法。
时间：
月经后3-7天。
（方法如图示）
第二节乳房的非肿瘤性疾病15分钟
一．急性乳腺炎（Acutemastitis）
是乳腺的急性化脓性感染，多见于产后哺乳的妇女，尤为初产妇，乳汁多或乳管不畅。
（一）病因
1.乳汁淤积
2.细菌侵入：
乳头皲裂小儿口腔炎
（二）临床表现
局部红肿热痛，硬结，数日后形成脓肿，浅表有波动感，深有可凹性水肿，穿刺抽出脓。
全身表现：
寒战高热，WBC高，严重感染可并发脓毒症
（三）治疗：
原则是消除感染排空乳汁。
脓肿形成前全身应用抗生素，局部疏通乳管外敷中药，理疗热敷等。
脓肿形成后必须切开引流
手术注意事项
1.免伤乳管形成乳瘘。
放射状切口，弧形切口
2.切开后要分开多房间隔以利引流。
3.脓腔大，可作对口引流。
（四）预防：
妊娠期宣教，尤为初产妇。
产后避免淤乳，清洁乳房，及时治疗皲裂。
二．浆细胞性乳腺炎Plasmacellmastitis
包括导管扩张和导管周围炎症的慢性炎性疾病，又称导管扩张症，导管周围炎。
病因不清，可能与自身免疫有关。
临床表现为乳晕下或乳晕旁出现肿物，伴或不伴疼痛，有时易误诊为乳腺癌。
急性炎症期应用包括厌氧菌的广谱抗生素治疗，有脓肿则切开引流。
三．乳腺囊性增生症（Cysticmastopathy）
也称慢性囊性乳腺病（Mastopathy）。
分小叶增生或导管内上皮增生.
内分泌失调有关，EP激素比例失调女性激素受体质和量的异常导致乳腺实质增生过度和复旧不全及增生程度不齐.
（二）临床表现：
乳房胀痛，与月经周期有关。
体检一侧或双侧乳腺散在颗粒状或片状结节，质软或韧，与周围乳腺组织界限不清。
（三）诊断：
诊断不难，警惕合并乳腺癌的可能，应定期复查（2-3月）。
有无恶变尚有争议.
（四）治疗：
轻者不作处理，定期观察。
重者对症处理
中药:
小金丹逍遥散等。
西药：
VitE，很少用激素治疗。
疑有恶变的应作病理检查。
第三节乳房肿瘤10分钟
良性肿瘤:
纤维腺瘤（3/4），乳管内乳头状瘤（1/5）。
恶性肿瘤：
乳腺癌（98%），肉瘤（2%）。
一．乳房纤维腺瘤（Fibroadenoma）
（一）病因：
雌激素作用活跃有关。
好发于18-25岁。
好发外上象限，约75%单发。
肿块圆或类圆形，质韧，光滑，活动，界清，无痛，生长缓慢。
手术（肉瘤变的可能）切除送检。
二．乳管内乳头状瘤（Introductalpapilloma）
多见于经产妇，40-50岁多，好发于大乳管膨大部位，瘤体小有蒂，血管丰富易出血。
一般无症状，常因乳头溢液就诊，有时在乳晕区可触及结节，挤压时有溢液。
乳管造影或B超检查可助诊。
本病有6-8%恶变可能，应手术治疗。
术式：
导管内肿块切除或行导管所属小叶切除.
年龄大或乳管上皮增生活跃者行单纯乳房切除。
恶变行乳癌根治术.
三．乳房肉瘤（Breastsarcoma）
较少见。
常见50岁以上，表现为乳房肿块，体积可较大但界限较清楚，皮肤表面可有扩张的静脉,血行转移为主，淋巴结转移少见。
治疗：
单纯乳房切除。
四．乳腺癌（Breastcancer）（重点）50分钟
RiskfactorsforBreastCancer
MajorMinor
Gender（female>
male）Earlymenarche
AgeLatemenopause
FamilyhistoryObesity
PersonalhistoryofcontralateralbreastcancerLow-doseradiation
Noninvasivecarcinoma（ductalorlobularOralcontraceptives
Carcinomainsitu）
Benignproliferativechangeswithatypialong-termmenopausalestrogenuse
（二）病理类型（了解）
非浸润性癌：
导管内癌；
小叶原位癌。
早期浸润性癌：
原位癌突破导管、末梢导管或腺泡的基底膜，开始向间质浸润，病变较局限。
有：
导管癌早期浸润；
小叶癌早期浸润。
浸润性非特殊性癌：
浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌、单纯癌、腺癌
浸润性特殊癌：
乳头状癌、髓样癌伴大量淋巴细胞浸润、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌、乳头派杰氏病
其它罕见癌：
分泌型癌、富脂质癌（分泌脂质癌）、腺纤维瘤癌变、乳头状瘤病癌变、伴化生的癌
（三）转移途径
1.直接浸润：
皮肤肌肉筋膜等.
2.淋巴转移：
同侧腋淋巴结—锁骨下—锁骨上—胸导管或右淋巴管—静脉—远处转移。
胸骨旁淋巴结—锁骨上
3．血行转移
（四）临床表现（图片）
早期：
较小的无痛性乳房肿块或乳头溢液，也有无症状通过X线普查发现。
中期：
较大的乳房肿块，乳头溢液，乳房皮肤改变，乳头改变，同侧腋窝淋巴结肿大。
晚期：
乳房肿块，皮肤改变出现溃疡恶臭出血经久不愈，腋窝淋巴结肿大，远处转移。
炎性乳癌与Paget’s病
（五）诊断
要纠正没有肿块就没有乳腺癌的错误认识。
要重视对乳腺癌的普查，做到早期诊断，早期治疗。
发现肿块的诊断主要靠物诊,有经验外科医生的触诊诊断率可达80-90%，可疑肿块可行B超钼钯照像等辅助检查以助诊。
乳头溢液者行乳管造影或乳导管镜检查。
针吸或手术活检。
（六）分期（StagingBreastCance）
1．TNM分期
1997年UICCTNM（TumorNodularMetastasis）
T0：
原位癌瘤未查出。
Tis：
原位癌。
T1：
癌瘤长径≤2cm。
T2：
癌瘤长径>
2cm，≤5cm。
T3：
5cm。
Metastasis
T4：
侵及皮肤或胸壁炎性乳癌。
N0：
同侧腋窝无肿大淋巴结。
N1：
同侧腋窝有肿大淋巴结，可推动。
N2:
同侧腋窝淋巴结彼此融合或与周围组织粘连。
N3：
有同侧胸骨旁淋巴结转移。
M0：
无远处转移。
M1：
有锁骨上淋巴结转移或远处转移。
2．乳腺癌的临床分期
0期：
TisN0M0
I期：
T1N0M0
II期：
T0-1N1M0,T2N0-1M0,T3N0M0
III期：
T0-2N2M0,T3N1-2M0,T4NM0,TN3M0
IV期：
包括M1的任何TN0
（七）预防
1乳腺癌的一级预防
改变生活方式：
限制脂肪摄入，增加体育活动
避免不必要的放射线照射
鼓励母乳喂养
更年期避免使用雌激素
积极治疗乳腺癌的癌前病变
2乳腺癌的二级预防
普查
乳房的自我检查（图）
专科医生检查
3．X-线（重要的早期发现方法）
钼靶X线对乳腺癌诊断符合率90%左右
临床不能触及肿块而X线发现癌瘤占30%－40％
（八）治疗（重点）20分肿
手术是最好的方法，辅以化疗放疗内分泌治疗免疫治疗生物治疗。
1．手术治疗：
符合国际临床分期的0、Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期乳腺癌，无手术禁忌症的病人。
RadicalMastectomy乳腺癌根治术
ExtendedRadicalMastectomy乳腺癌扩大根治术
ModifiedRadicalMastectomy改良根治术
TotalMastectomy全乳房切除术
BreastConservation乳腺癌保乳术
2.化疗（Chemotherapy）
乳腺癌是实体肿瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一。
包括术前化疗（新辅助化疗）和术后化疗
（1）浸润型导管癌伴腋淋巴结转移者是化疗的指征
（2）腋淋巴结阴性而有高危复发因素者应化疗（肿瘤直径大、组织学分类差、雌孕激素受体阴性、S期细胞百分率高、癌细胞分裂相多CerbB-2过度表达）
附：
临床病例
3.放疗（Radiationtherapy）
适应症：
保留乳房的乳腺癌手术后；
复发高危病例；
单纯乳房切除II期以后的病例；
有4个以上淋巴结阳性；
病理证实胸骨旁淋巴结阳性者
4,内分
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