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如同一问题多次出现,可在该二级目录内重复扣分。
该检查方法适用于整个临床护理评价标准。
护理人员行为规范符合要求
3
1
实地查看,一处不符合要求扣0.5分,以此类推。
1、护士站、办公室、治疗时、处置室、污洗室、值班室、库房、护理移动查房车等物品摆放整齐,病房加床符合要求,消防通道畅通,符合要求。
2、病房物品定位放置,床单位整洁,终末处置符合要求,病房及卫生间清洁,无异味,地面干燥无水迹。
基础护理质量
20
1、晨晚间护理到位
实地查看3名患者,一处不符合要求扣1分
床铺清洁、平整、干燥、无污渍、无杂物。
床单位符合病情要求。
2查看患者六清(口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位)
三短(胡须、指、趾甲)
面部清洁,口腔无异味。
头发、皮肤、手足、会阴部及床单位清洁,指/趾甲清洁,已修剪。
3、患者穿患者衣且佩戴腕带,护士正确识别患者身份,转科患者及时更换腕带,出院患者及时去除腕带
4、护理级别与患者病情、生活自理能力及医嘱相符
5、护士按护理级别的要求护理患者
6、各种床头表示正确、清晰、规范整洁。
电子床头显示器内容更新及时,床尾标识准确清晰、规范整洁,各种风险及过敏标识准确、醒目。
7、保护患者隐私,有床帘或屏风适时使用
8、饮食种类与医嘱一致,正确指导患者饮食、餐前评估,必要时协助患者进食并做好相关记录
落实治疗饮食,注意手术、待检患者倡导准备,床头卡饮食种类与医嘱一致,患者患者知晓合理安排进餐时间及种类
9、协助卧床患者床上使用便器,失禁患者采取相应措施
实地查看3名卧床患者,一处不符合要求扣1分
失禁患者采取相应措施,如留置尿管、尿套或接尿器等
10、遵医嘱正确提供治疗、给药等护理服务
以书面医嘱为准,飞抢救患者一律不准执行口头遗嘱
11、严格三查七对,药品名称、用法、用量、浓度、时间、给药途径准确,输液畅通,无外诊,口服药发放规范。
口服给药:
责任护士送药到手,指导服药,看服到口
输液护理:
正确评估,选择合适的静脉治疗工具,输液瓶上有配药者签名、日期、时间。
配好的药液在2h内使用。
根据实际情况调节滴速,规范书写输液观察卡,滴数与实际滴数相符,误差不超过±
10%滴/分
12、及时巡视,有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的记录,有防范给药差错的措施
及时巡视,主动观察,出现并发症处理正确
危重患者护理质量
40
1、危重患者卧位舒适,符合病情需要,有安全防护措施,遵医嘱使用约束具,保持肢体功能位,有预防下肢静脉血栓的措施
卧位舒适,符合病房要求,意识不清或模糊患者应使用床档,定时协助患者翻身,床上移动及有效咳嗽。
约束具,种类、约束部位、约束时间,记录开始,放松及结束时间,评估约束部位皮肤,血液循环情况,约束期间满足患者喝水、进食、入册等要求,长期卧床患者保持肢体功能位置。
2、高危患者入院有风险评估并记录,病情变化动态评估,评估结果符合患者病情,床头有风险警示标识,预防措施落实到位,风险发生后华师处理方法正确。
实地查看3名高危患者,一处不符合要求扣1分
包括压疮,跌倒,走失,自杀,烫伤等,外出检查及时评估风险。
3、掌握专科护理常规,并根据专科特点规范实施气道管理、管道狐狸、疼痛护理等
专科护理措施规范落实
4、管道标识粘贴规范,床头有标识,护理措施到位,中心静脉导管,PICC,留置针等及时维护,记录规范
各种引流管、导管位置正确,无打折,无移位,标识清晰,粘贴至管道连接处,保持通畅,妥善固定,定时更新,准确及时记录
5、有专科并发症的预防措施,对存在的问题有处理措施
抽查一名护士,一处不合格要求扣1分
临床护理质量评分标准
6、护士张熟悉病房情况,每天对危重患者查房。
(2016)
7、责任护士知晓所分管患者病情,巡视及时。
8、针对危重患者,手术期患者及有创操作患者的病情变化进行评估及护理,评估及时,体现专科特点,符合患者病情。
10
查看3名患者,一处不符合要求扣1分
危重患者各项治疗,护理措施落实到位,措施有效,关注患者心理状况,手术患者手术交谈记录单填写完整正确,按要求及时完成术前准备(皮肤、饮食、病人衣、尿管、胃管等),术后根据患者病情及术式采取相应的有效的治疗及护理措施,体现专科特点及个体化护理。
9、护理措施有效,落实到位,正确记录。
包括管道、卧位、皮肤、肢体、气道、口腔及药物应用等护理护理措施落实到位,符合护理常规,记录有专科特点
护理文书书写质量
25
1、及时完成入院、转科评估单,各种风险评估单。
疼痛评估单及专科护理评估单。
查看3名患者护理文书,一处不符合扣0.5分
入院/转科8小时内完成入院/转科评估单及专科护理评估单,首次风险评估入院8小时内完成,轻度危险及以上均要建立风险评估表,入院后行急诊手术者,手术返回后及时完成风险评估,应每周评估1-2次,项目齐全
2、评估符合患者病情,病情变化随时评估,各评估单填写完整,首次评估与再次评估及时准确。
查看3名患者护理文书,一处不符合要求扣0.5分
3、入院告知书,各种书面知情书;
患者、护士签字及时、完整、有效。
入院告知书:
患者、护士签字及时、完整,替患者本人签字须注明与患者关系
4、以评估结果制定符合病情的全面、系统、个性化得护理计划,切实可行,无重复遗漏等情况,根据患者病情有适时的护理计划停止、增加及修正
护理计划具体、用词规范,使用医学术语,责任护士帮助患者及其家属了解病情及护理的重点内容。
5、住哪可护理指标具有专业特点可测量。
6、体温单录入及绘制符合电子文书书写规范要求,体温单原始记录至少保留一周,发热、围手术期及特殊患者按规定加测,护理周程记录及时准确
提问单楣栏(入院时间,日期,住院天数,手术后或产后天数、提问绘制时间、内容记录)填写正确,40度-42度之间的应栏内填写内容正确,在相应栏内准确记录呼吸,血压,体重,大小便次数及出入水量。
7、入临床路径的患者,护理路径及时跟进,护理措施与病情、医嘱路径相符
8、医嘱执行及时,谁执行谁签字。
抢救患者后6小时内据实补录口头医嘱并及时签字。
9、护理记录使用医学术语,及时、准确,有连续性,内容全面、语句通顺,准确评价效果,与护理计划相一致,体现专科护理特点
10、输血记录规范
取回的血制品应在30分钟内输注,输血前、满装血液制品之间必须用胜利盐水冲管,输血速度按照嫌慢后快原则。
前15分钟密切观察患者有无输血反应,确认患者无输血反应或自觉不适应后,可根据病情、年龄及血液制品要求适当调整输血速度。
输血记录包括开始时间,输血速度,体现先慢后快原则,输注成分、血量、血型、巡视记录,患者一般情况,输血结束时间,两袋血液制品之间用生理盐水冲管等内容。
11、根据病情记录危急值结果:
凡有刻度的管道要记录置入长度,特殊管道需记录外流长度。
12、转科、出院病历护士长检查并签字
健康教育
1、入院患者,及时进行宣教,患者知晓安全知识,病区环境,相关制度及科主任、主管医师,护士长,责任护士姓名
现场访谈3名患者,一处不符合要求扣0.5分
2、患者或家属了解相关药物的作用、副作用及注意事项
3、患者或家属了解患疾病的名称及主要治疗方法,了解相关疾病防治知识,特殊检查,有创护理操作及治疗的注意事项并予以配合
4、健康宣教内容与评估、计划相符合(包括疾病、药物、饮食、特殊仪器检查、疼痛,活动等)
5、护士能够提供书面、视频或其他形式的健康教育指导材料,了解患者对护理工作的反映,根据反馈意见采取可