临床工作制度及岗位职责汇总后_精品文档文档格式.doc

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2.5各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析能力。

3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理持续改进方案。

3.1医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理，

3.2质量管理持续改进方案的主要内容包括：

建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：

4.1核心制度包括首诊负责铡度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、禽对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

4.2对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理

5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；

医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告。

通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。

9、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

10、在建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐岁形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

（二）医疗技术管理制度

根据医疗质量安全管理有关法律法规要求，规范诊疗行为，进一步保证医疗质量安全，对我院的医疗技术管理制定以下制度：

1.严格执行卫生局校准的诊疗科目（内科、肾病学专业、普外科、泌尿外科、骨科、妇科、产科、计划生育专业、中医科、麻醉科、检验科、X线诊断、CT诊断、超声诊断）。

2.对以上开展的诊疗科目实施监督、评价、风险预警，不断提高质量水平，保证安全有效。

3.手术医师资格实行院内授权。

4.重大手术须上报医务科，分管院长审批后实施。

5.开展的新技术应由科室质控小组讨论、上报院医疗质量管理委员会讨论审查。

（三）患者知情同意告知制度

一、为尊重和保护患者的合法权益，对患者的病情、诊疗方案、风险意外、费用开支等真实情况应告知患者，患者有选择、接受或拒绝的权力。

二、履行告知时，应据患者的病情，可能发生的并发症、后果等情况来决定口头告知或告知患方家属并同时履行书面同意手续。

三、必须履行患方签字的项目内容有：

1.各种手术；

2.麻醉；

3．输血；

4.有创治疗操作；

5.特殊检查、特殊治疗；

6.病危通知书；

7.尸体解剖；

四、对急危患者必须实施抢救性手术，有创诊疗、输血、麻醉时，患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，应当紧急请示报告院领导，由院领导作出指示。

五、履行告知同意的情况结果，要在病情记录中详细记录，特别是患方拒绝同意的，要向患方说明后果并履行签字。

（四）门急诊工作管理制度

为了更好搞好我院门急诊工作，根据我院实际情况，秉着一切以病人为中心，创建群众满意医院，建春华百年医院，特制定如下管理制度：

1.门急诊主任在主管院长领导下负责门急诊业务管理，组织协调、督促检查各科室的门急诊工作。

2.门急诊的医师、护士，必须在医院统一领导下，按时上下班，不得迟到早退，如有特殊情况必须告知科主任或护士长。

3.门急诊工作人员对重病员、65岁以上老人、残疾人实行优先安排就诊。

4.门急诊工作人员必须重医德、讲信誉，态度和蔼，廉洁行医，服装整洁，佩戴胸卡，严格遵守门急诊各项规章制度。

5.应尽量简化手续，对急诊病人实行“三先一后”的原则，门急诊工作人员有义务帮助和协助解决来本院就诊患者遇到的实际困难。

6.门急诊实行天天交班制度，防止发生医疗事故。

7.对急、危、重病例，疑难病例和特殊病例及时向上级医师汇报或请会诊。

8.负责专科、专家门诊的医师必须按门诊部“专科、专家排期表”依时出诊，不得无故停诊。

9.门急诊医师、护士必须熟练各种危重病人抢救技能和诊疗常规。

10.门急诊值班人员必须坚守工作岗位，不得擅离职守，如有正当理由需短时间离开时，应有人替班，并应向值班护士说明去向。

以上管理制度可以同其绩效或奖金联系。

（五）急诊观察制度1.急诊观察室实行24小时医师、护士值班制。

凡需留观病人应由接诊医生开出留观医嘱，建立观察病历。

2.留观察患者，应由值班医生负责观察处理，及时写好留观病历及填写观察记录，并向值班护士详细交代病情、观察项目和注意事项。

值班护士应认真巡视病室，做好护理观察记录。

病人结束留观时由当班医生写出留观小结。

3.留观患者的医嘱，均须开具医嘱单（抢救时除外），不执行口头医嘱，抢救时执行的口头医嘱必须及时补开。

4.严格交接班制度，交班时应在床旁共同查看患者。

5.留观期间必须严密观察病情变化，一经确诊立即收入院。

留观病人诊断不明者要组织科院会诊，不允许因留观延误病情。

6.凡确诊传染病、精神病患者不得收入观察室，应及时与有关科室或专科医院联系住院或转院治疗。

对疑似传染病患者，应及时报告，并尽快确诊，同时按常规做好消毒隔离工作和登记报告工作。

7.值班医生每天至少查房2次，重病人随时查房，科主任每天查房1次。

（六）急诊抢救工作制度1.急诊抢救工作必须组织健全，分工周密，做到随时能投入抢救工作。

院、科应根据实际情况逐步建立并完善各种急危重症的抢救程序。

2.参加抢救的医护人员要严肃认真，分秒必争，工作紧张而有序。

由在场的最高职称医生组织抢救，必要时科主任、院有关人员共同组织抢救。

各级人员应听从指挥，明确分工，密切协作。

当抢救需要有关科室支持时，有关科室必须积极、及时地给予配合。

病人需要转入病房时，要及时收治，严禁推诿。

3.抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等困难时，应及时请示上级医师，迅速予以解决。

医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，并及时记录。

凡经抢救的患者，有详细病案及抢救记录，抢救工作告一段落时，应作小结。

4.抢救室是危重病人急救的场所，设备要齐全，制度要严格，一切急救用品必须实行四固定制度：

定数量，定地点，定人管理，定期检查、消毒及维修，保证各类仪器材料性能良好。

值班护士要详细交接班，并作好记录。

5.抢救中急救药物的空安瓿、输液空瓶、输血空瓶等要集中存放，以便统计与核对。

6.病人经抢救后，如病情稳定或允许移动时，应迅速送入病房、监护室或手术室继续治疗。

若需继续抢救或进行手术者，应预先通知病房或手术室做好准备。

病情不允许搬动者，应留在原地抢救治疗。

7.抢救室物品使用后，要及时归还原处，清理补充，并保持清洁整齐。

（七）首诊负责制度

1.病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。

2.诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。

若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。

坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。

3.被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。

会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。

4.首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。

被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。

5.两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。

若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。

6.复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。

7.首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

8.首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师（必要时由医疗管理部门或总值班）先与接收医院联系，对