上消化道出血护理常规_精品文档Word格式.doc
《上消化道出血护理常规_精品文档Word格式.doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《上消化道出血护理常规_精品文档Word格式.doc(5页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
![上消化道出血护理常规_精品文档Word格式.doc](https://file1.bdocx.com/fileroot1/2022-10/8/95d87548-009d-4972-8ea4-ed91e45f8ff5/95d87548-009d-4972-8ea4-ed91e45f8ff51.gif)
3.评估患者体温、脉搏和血压,观察患者面色,评估有无失血性周围循环衰竭。
4.了解患者的饮食习惯、用药情况、工作性质,评估患者对疾病的心理反应。
四、治疗要点:
①补充血容量;
②止血;
五、常用护理诊断、护理问题
1.潜在并发症:
血容量不足;
2.活动无耐力:
与失血性周围循环衰竭有关;
3.恐惧:
与生命或健康受到威胁有关;
4.知识缺乏:
缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识。
五、护理措施
(一)体位与休息
少量出血(<70毫升)仅有黑便者,卧床休息,可下床上厕所;
出血量>250毫升者卧床休息,活动有人帮助;
出血量>1000毫升者,绝对卧床休息,保持安静,生活不能自理,需在床上大小便。
宜取平卧,大出血时将下肢略抬高,以保证脑部供血。
呕血时,头偏向一侧,防止窒息或误吸,保持呼吸道通畅,给予吸氧。
必要时使用负压吸引器清理呼吸道。
(二)饮食护理
对食管、胃底静脉曲张破裂出血,急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。
出血停止后1~2天后方可进高热量、高维生素流质。
对仅有黑粪者或无明显活动性出血者,可选用温凉、清淡流质。
出血停止后改为无渣半流饮食,逐渐过渡至软食,开始少量多餐,以后改为正常饮食。
不食生拌菜及粗纤维的蔬菜,避免刺激性食物和饮料,如咖啡、浓茶等。
避免进硬食和带刺食物,如鱼、排骨、花生、核桃等,嘱病人细嚼慢咽,避免损伤食管黏膜而再次出血。
(三)病情观察
(1)病情观察内容:
体温、脉搏、呼吸和血压;
精神和意识状态;
呕血、黑粪的量、性质、次数以及伴随症状;
皮肤、指甲、肢端色泽与温暖,以及静脉充盈情况;
24小时出人量,尤其是尿量
(2)出血量的估计
①根据呕血与黑粪的情况估计:
—般来说,
粪便隐血试验阳性提示每日出血量>
5~10ml;
出现成形黑粪者,提示每日出血量在50~100ml;
胃内积血量达250~300ml可引起呕血。
②根据全身症状估计:
出血后15分钟内无症状,提示出血量较少;
—次出血量<
400ml时为血容量轻度减少,可由组织间液与脾脏储存的血液所补充,—般不引起全身症状;
出血量在400~500ml,可出现全身症状,如头晕、心悸、乏等;
若短时间内出血量超过全身血量的20%(1000ml)时,出现口渴、出冷汗、脉速、血压下降等周围循环衰竭的表现。
③动态观察血压、心率:
若收缩压<
80mmhg,心率>
120次/分,需积极抢救。
给予输血,酌情给林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品,以尽快补足血容量
(3)判断是否继续出血和预测再出血:
出现以下征象认为有继续出血或再出血:
①反复呕血及(或)黑粪次数增多,粪质稀薄,甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色,伴肠鸣音亢进。
②虽经输血、补液,临床观察或中心静脉压监护发现周围循环衰竭未能改善。
③红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降,网织红细胞计数持续增加。
④无脱水或肾功能不全依据而氮质血症持续升高超过3~4天者或再次升高。
一般来说,一次出血后48小时以上未再出血,再出血的可能性小;
而过去有多次大量出血史、本次出血量大24小时内反复大量出血、出血原因为食管、胃底静脉曲张破裂者,再出血可能性较大。
(四)、心理护理
及时清除血迹、污物,以减少对病人的不良刺激。
解释各项检查及治疗措施的目的意义,耐心解答病人及家属的提问,避免焦虑恐惧心理。
(五)、大出血用药护理
(1)立即配血,建立两条以上静脉通路,尽快用大号针静脉输液,必要时静脉切开;
(2)应用止血药物时需注意观察不良反应,如血管加压素滴速过快可引起腹痛、心律失常和诱发心肌梗死,药物外渗可致局部组织缺血坏死,故需加强巡视;
生长抑素使用必须使用输液泵控制速度,原则要24小时缓慢均匀输人。
(六)、安全的护理
轻症病人可起身稍事活动,可上厕所大小便。
但应注意有活动性出血时,病人常因有便意而至厕所,在排便时或便后起立时晕厥。
指导病人坐起、站起时动作缓慢;
出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士;
必要时由护士陪同如厕或暂时改为在床上排泄。
重症病人应多巡视,用床栏加以保护。
(七)、生活护理
限制活动期间,协助病人完成个人日常生活活动,例如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄。
卧床者特别是老年人和重症病人注意预防压疮。
呕吐后及时漱口。
排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护。
(八)、食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理
①潜在并发症(血容量不足)②有受伤的危险:
创伤、窒息、误吸
具体护理详见《护理常规霍孝蓉版》P34到35页
六、健康指导
1.疾病预防指导①注意饮食卫生和饮食的规律;
进营养丰富、容易消化的食物;
避免过饥或暴饮暴食;
避免粗糙、刺激性食物,或过冷、过热、产气多的食物、饮料;
应戒烟、戒酒。
②生活起居规律,保持乐观情绪;
避免紧张劳累;
③遵医嘱服药,避免服用阿司匹林、消炎痛、激素类药物。
2.疾病知识指导引起上消化道出血的原因很多,帮助病人和家属掌握自我护理的有关知识,减少再度出血的危险。
3.病情监测指导病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施:
出现头晕、心悸等不适,或呕血、黑便时,立即卧床休息,保持安静,减少身体活动;
呕吐时取卧位以免误吸;
立即送医院治疗。
慢性病者定期门诊随访。
1.保持良好的心境和乐观主义精神,正确对待疾病。
2.生活要规律,避免过饥、过饱,避免粗糙、酸辣刺激性食物,如醋、辣椒、蒜、浓茶等,避免食用过冷、过热食物。
3.戒烟、禁酒。
4.5.定期复查,如出现呕血、黑便,立即到医院就诊。