三级医师查房管理细则_精品文档Word格式文档下载.doc

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5、完成知情同意谈话，履行相关告知义务。

6、指导、检查下级医师的医疗文书书写。

7、提出病人转院建议，决定病人出院。

（三）住院医师查房的职责权限

1、对所分管住院病人按时进行查房；

拟定诊疗计划，并请上级医师审定。

2、执行各项环节质量控制程序，完成规定的工作；

查房后及时书写相关医疗文书；

执行或指导护士正确执行医嘱。

3、进行诊疗操作的自我检控，纠正不合理诊疗，保障医疗安全。

4、通过查房，严密监测住院病人病情变化，及时向上级医师请示，并采取相应医疗措施。

5、提出病人出院建议。

6、加强与病人及其家属的沟通，满足病人的合理要求。

二、三级医师查房要求

（一）实现三级医师查房的整体职能

1、制定医疗决策及规范医疗行为的管理职能。

2、实施对医疗服务过程审核的职能。

3、实行逐级检控、科室质量控制及部门质量控制协调的管理职能。

4、层层技术把关，保障医疗安全的职能。

5、加强医患沟通，履行告知义务的职能。

6、通过技术指导、“三基”培训、继续医学教育及临床医学教学，提高临床医疗和质量的职能。

7、对住院医师进行技术考核的职能。

（二）查房时间

对新入院患者，住院医师应及时查看患者并作出初步诊疗处理，主治医师应在24小时内查看，并提出相应的诊疗意见，主任医师（副主任医师）应在48小时内查房，并对患者的诊疗提出系统性指导意见。

对急危重症患者，住院医师应立即查看患者并随时观察病情变化、及时处理，必要时请上级医师指导诊疗。

（三）查房频次

严格按《病历书写规范》要求执行。

正（副）主任医师对新入院病人2天内查房，每周内疑难、急危重症病人至少查房1次，危重病人随请随查；

主治医师查房每天1次，住院医师查房每天至少2次，对急危重症、特殊病例应及时查房。

科主任对全病区患者每周普查1次。

示范性大查房的频次，除按医院要求安排外，一般情况下由科主任自行安排，每月不少于2次。

原则上，各科应固定示范性大查房时间并报送医疗部备案。

（四）参加人员

1、科内示范性大查房的人员包括：

科内实习医师、进修医师、本院各级医师和护士长等。

2、全院示范性大查房，由分管医疗的副院长、医疗部确定参加查房人员。

（五）查房纪律和注意事项

1、三级医师查房应坚持“四严”要求，即严密组织、严肃执行相关规章制度、严格执行医疗技术操作规范和严谨的思维。

杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场的现象发生。

查房前要做好准备工作，如准备病历、X线片、相关检查报告、所需要的检查器材及查阅的相关文献等。

2、正（副）主任医师查房时，应按职称各站其位，排列有序，保持查房秩序。

（1）查房时，进入病房顺序：

正（副）主任医师→主治医师→住院医师→护士长→进修医师→实习生。

（2）查房位置图：

三级医师查房位置图：

注：

汇报病史者为站在床头左侧的住院医师（见位置图△处）。

3、按规定时间查房，不得迟到，不得中途随意离开。

4、参加查房人员应着装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不得接拨电话。

5、查房参加中，禁止吸烟，不得交头接耳和大声喧哗。

6、查房过程中，注意执行保护性医疗制度和消毒隔离制度。

7、科室要建立主任查房记录本、疑难危重病例讨论记录本和示范性大查房记录本，由专人负责及时按要求记录，随时备查。

（六）查房内容

1、住院医师查房：

要求重点巡视急危重症、疑难、诊断未明确、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；

了解辅助检查的完成情况，及时收集、整理检查报告，并分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；

核查当天医嘱执行情况；

给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查医嘱；

询问、检查患者饮食情况；

主动征求患者对医疗、护理、饮食等方面的意见。

2、主治医师查房：

要求对所分管的患者进行系统查房，尤其对新入院、急危重症、诊断未明确及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；

倾听患者的陈述，及时补充病史和体检的阳性发现，了解患者病情变化并征求其对医疗、护理、饮食等方面的意见；

听取住院医师和护士对诊断和治疗的意见，指导和修订下级医师拟定的诊疗计划，检查下级医师医疗文书的书写并纠正其中错误；

核查医嘱执行情况及治疗效果，决定必要的检查及治疗；

执行术前或特殊检查、治疗的知情同意制度；

对各种医疗文书及时审核、规范修改、冠签；

提出一般手术的方案并报科室主任审批；

决定患者出院，提出患者转院建议等。

3、主任医师（副主任医师）查房：

重点解决急危重症、疑难病例诊治及特殊与重大医疗问题；

审查新入院、危重患者与特殊医疗对象的诊断、治疗计划及落实情况；

决定特殊检查与治疗，提出重大手术方案并报科室主任审批；

对查房记录及时审核、规范修改和冠签；

抽查医嘱、各种医疗文书及医疗、护理质量；

听取医师、护士对诊疗护理的意见；

进行必要的教学工作等。

（七）查房程序和标准

1、正（副）主任医师查房

应按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求。

（1）背：

住院医师背诵陈述“住院志”及“病程记录”的病史、体征及辅助检查结果、拟诊意见和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况等。

背诵陈述标准：

①陈述的病史符合病历书写规范；

②观察病情周密，判断体征准确；

③临床思路清晰，有拟诊意见和具体诊疗计划，符合医疗规范；

④主动报告自我检控中发现的问题及诊治难点、疑点。

（2）查：

进行五项检查：

①询问病人症状、检查体征，并查看检验、特检报告；

②检查病历质量；

③检查诊疗方案及医嘱执行情况；

④检查医护人员“三基”水平；

⑤询问病人对诊疗的感受和意见。

（3）问：

结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解答。

按“三问”，“三答”标准要求：

①针对具体病例诊疗的关键技术问题由正（副）主任医师提问，住院医师答辩；

②针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩；

③正（副）主任医师对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答。

（4）讲：

结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求：

①结合病例进行循证分析，即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析；

②结合具体病例讲解国内外医学进展；

③结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险，进行质量讲评。

（5）解：

解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定，修正不合理的诊疗计划，纠正不当的医疗措施。

2、主治医师查房

按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行，并达到以下标准要求。

（1）验：

①结合病例对症状和体征的判断进行复核、验证、补充；

②纠正住院医师诊疗计划和措施的缺陷，并进行跟踪和验证。

①查看检验、特检报告；

③检查诊疗计划及医嘱执行情况；

④检查住院医师在其当班时间内的诊疗工作是否到位；

⑤查询病人对诊疗的意见。

结合病例，对住院医师进行双向提问和解答：

①针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩；

②针对病历书写质量和医嘱执行中存在的质量问题进行提问，住院医师答辩；

③主治医师对住院医师提出的疑难问题和请示，进行解答和指示。

结合病例进行针对性的学术讲解：

①分析该病例特点、诊断和治疗依据；

②对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。

（5）定：

①根据病例病史、症状和体征，结合各种辅助检查结果，上级医师查房的意见，确定诊断、明确诊疗计划；

②对疑难、急危重症病例提出会诊、讨论建议，并根据会诊、讨论的结果，更正或补充诊断及调整诊疗计划。

3、住院医师查房

按照“检”、“察”、“问”、“听”、“记”程序进行，并达到以下标准。

（1）检：

①对新入院病例进行规范检查，即按照体格检查的顺序和标准进行检查；

②根据病例的实际情况拟订检查计划；

③根据病例的治疗的进展及时查体和进行辅助检查。

（2）察：

病人从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察：

一般病人一天至少观察两次，危重病人随时观察。

观察内容包括：

患者生命体征、自觉症状变化、心理状况、睡眠饮食情况改变等。

针对病例在诊疗进程中的问题：

①详细询问病史；

②及时向上级医师汇报和请示；

③询问病人对医疗服务的感受和对疗效的评价。

（4）听：

①认真、耐心听取病人叙述病史以及诊疗的意见；

②听取上级医师对病例诊疗的指导意见，并提出自己的疑问题，积极参与双向提问和答辩。

（5）记：

对从患者入院至出院期间的一切诊疗活动，进行规范地记录。

记录频次：

新入院病人2天内，有副主任以上医师查房记录；

副主任以上医师每周对疑难、危重病人至少有1次查房记录；

一般病人，主治医师一周内至少有一次查房记录；

住院医师对新入院和手术后患者应连续记录三天（含首次记录和术后记录），对病情稳定的患者，至少3天记录一次。

对急危重症、特殊病例，各级医师应及时进行查房并做好记录。

病历书写、病程记录及其他医疗文书的书写，应按照病历书写规范执行。

（八）查房检测与评价

1、检测方法

由各科自行检测及院级检测规范查房行为，按照A、B、C、D等级评分。

检测内容包括：

①“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序及水平；

②查房频次与考勤；

③查房纪律。

2、检测标准

（1）程序要求

A级：

背、查、问、讲、解五项全能检查达标。

B级：

有一项检查缺少或不充分。

C级：

缺少两项检查或不充分。

D级：

有三项或三项以上未检查或不充分。

（2）“问”与“讲”水平

双向问答要求项目全面到位。

项目中有一项缺少或不充分。

有2—3项缺少或不充分。

4项或4项以上缺少或不充分。

（3）坚持查房频次和考勤

按频次要求准时全勤查房。

达到频次要求，但有缺勤或不准时的情况。

C级；

未达到频次要求，每月平均少一次查房。

每月平均少两次或两次以上。

（4）查房纪律

全面遵守查房纪律。

有一项不符合。

有2—3项不符合。

4项或4项以上不符合。

3、院级检测

（1）医院每月组织1—2次院级示范性大查房，在各临床科室轮流进行，保证每个临床科室每年轮到一次。

（2）院级示范性大查房参加人员：

院长或分管医疗副院长、院级质量管理人员、相关专家、受检科室主任及医师、护士长、实习医师、进修医师。

（3）测评：

由院长或分管医疗的副院长及参加大查房的院级质量管理人员、相关专家共同检测评分。

（4）测评方法和检测标准同上。