三级医院评审应知应会手册口袋书_精品文档Word文档格式.doc

三级医院评审应知应会手册口袋书_精品文档Word文档格式.doc

《三级医院评审应知应会手册口袋书_精品文档Word文档格式.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《三级医院评审应知应会手册口袋书_精品文档Word文档格式.doc（77页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。

判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。

（二）标准条款的性质结果

评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

标准条款的性质结果

Ａ

Ｂ

Ｃ

Ｄ

优秀

良好

合格

不合格

达标率≥90%

达标率≥80%

达标率≥60%

达标率≤60%

完全达到

一般水平以上

一般水平

一般水平以下

有持续改进，

成效良好

有监管有结果

有机制且能有效执行

仅有制度或规章或流程，未执行

ＰＤＣＡ

ＰＤＣ

ＰＤ

仅Ｐ或全无

（三）标准条款的通过要求

项目

类别

第一章至第六章标准条款

其中核心条目

C级

或5分

B级

或7分

A级

或10分

甲等

≥90%

≥60%

≥20%

1O0%

≥70%

乙等

≥80%

≥50%

≥10%

≥l0%

（一）、如何应对检查者的提问：

1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。

2.只回答被问到的问题，并说你知道的。

不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。

因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。

3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。

如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。

4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。

5.回答问题时可以参照政策：

尽可能举出制度或流程以支持你的答案。

6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。

7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。

8.要有正面的态度：

即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。

9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。

（二）、如何应对评审专家的文件审查：

1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。

2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。

3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。

4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。

当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意。

（三）、评审工作中对全院职工的十点要求

1.牢记本人岗位职责。

2.牢记本人岗位相关制度。

3.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。

4.了解突发事件处置和应急预案的内容。

5.仪表端正、挂牌规范、文明用语、准时上班、保持通讯畅通。

6.全部医护人员熟悉三基知识。

7.全部医护人员正确掌握心肺复苏技术。

8.全部医护人员正确掌握七步洗手法。

9.全部医护人员应掌握相关核心制度。

10.熟悉“三级医院评审”应知应会题集并记忆相关内容

第二章“三级医院评审”应知应会题集

问答部分：

一、简述干粉灭火器和消防水泵的使用方法。

答：

干粉灭火器：

1、把灭火器罐上下晃动三次以上；

2、将安全梢拉开；

3、握住出粉皮管，将皮管朝向火点；

4、距着火点4—6米处用力压下把手，选择上风位置或者侧风方向接近火点，将干粉射入火焰基部。

5、息灭后并以水冷却除烟以防止复燃。

消防栓：

1、打开消防栓门并按下内部火警按钮；

2、一人接好枪头和水带并跑向起火点；

3、另一人接好水带和阀门；

4、逆时针转动阀门至水喷出；

5、进行灭火。

二、科室质量与安全管理小组的职责是什么？

1、科室质量与安全管理小组由科主任、护士长、住院总、质控医师、院感监控医师和监控护士组成，科主任是科室医疗质量第一负责人。

2、在医疗质量管理委员会和职能部门领导下，负责本科室医、护质量控制工作，定期召开议会，讨论并组织落实质量与安全管理及持续改进任务。

3、负责制定科室质量与安全管理工作计划并实施；

制定科室质量与安全工作制度并落实；

制定本科室质量与安全管理培训计划并实施。

4、对本科室质量与安全管理指标进行资料收集和分析，运用质量管理方法与工作进行持续质量改进。

5、每月对科室质量与安全进行检查（不少于一次），对相关质控指标进行分析，提出整改意见并在全科通报。

6、科室质量与安全管理小组各项工作要做到有记录，并定期向医院反馈本科室质量控制工作。

三、临床路径的定义是什么？

临床路径（Clinicalpathway）是指针对某一疾病建立的一套标准化诊疗、护理模式与程序。

临床路径以循证医学证据和诊疗指南为基础，以规范医疗行为，保障医疗质量和医疗安全，提高医疗效率，控制不合理医疗费用为主要目的。

相对于临床诊疗指南而言，临床路径针对特定疾病的诊疗全流程，重点关注诊疗过程中诊疗行为的规范性和时间顺序性、各科室间的协同性、以及诊疗的结果，其内容更简洁、操作性更强，是医疗机构加强医疗质量管理与控制、促进科室协作的重要手段。

四、质量管理工具的常用工具有哪些？

（试列五种）

PDCA循环、标杆管理、因果分析图、排列图、甘特图、检查表、流程图、趋势图、柱状图、散点图、直方图

五、医疗事故处理条例中医疗事故是如何划分等级的？

根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：

　一级医疗事故：

造成患者死亡、重度残疾的；

　二级医疗事故：

造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；

　三级医疗事故：

造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；

　四级医疗事故：

造成患者明显人身损害的其他后果的。

六、病人的合法权益主要包括哪些内容？

（一）平等医疗、护理、保健权

（二）隐私保密权

（三）知情同意权

（四）监督权

（五）患者有参与医疗安全的权利

（六）肖像权

（七）名誉权

（八）患者有自己选择医院及医疗服务的权利

七、什么叫突发公共事件？

突发公共事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒、严重水灾、火灾、特大车祸、爆炸事故以及其他严重影响公众健康的事件。

凡住院死亡病例讨论，一般应在死后一天内召开，最迟在死亡后1周内进行；

特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报医务科和院领导。

八、医院感染定义是什么？

医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；

但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。

医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

九、如何开展多重耐药菌的监测？

（1）开展多重耐药菌的目标性监测。

如：

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌等。

（2）早期检出带菌者、严密监测高危人群

十、如何进行多重耐药菌医院感染的预防和控制？

（1） 

遵守无菌技术操作规程

（2） 

加强医院环境卫生管理

（3） 

加强抗菌药物合理使用管理

（4） 

严格遵循手卫生规范

（5） 

严格实施消毒隔离措施

（6）医疗废物管理

（7）培训宣教

十一、抗菌药物治疗性应用的基本原则是什么？

1.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物

2．应尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌的药敏结果选用抗菌药物；

按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药；

抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订；

住院病人尽可能在开始抗菌治疗前留取相应标本进行细菌学检查，以尽早明确病原菌和药敏。

住院病人做到有样必采。

3．抗菌药物的联合应用要有明确指征。

4．严格控制氟喹诺酮类药物临床应用。

可以将氟喹诺酮类药物作为肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染的经验性治疗；

其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用。

十二、发生锐器伤后如何积极采取补救措施？

锐器伤后伤口紧急处理：

（1）捏住伤口近心端，以阻断静脉回流；

（2）立即用流动水冲洗，向伤口部位方向持续推挤，挤出伤口部位的污血，注意不要一挤一松，避免将污血倒吸入血液循环；

（3）碘伏或酒精或碘酒消毒伤口。

其他处理病人HIV（+）

（1）发生艾滋病病毒职业暴露后尽早服用双汰芝，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；

即使超过24小时，也应当实施预防性用药

（2）医务人员抽血检查Anti-HIV,并于暴露后4周、12周、6月定期追踪检查Anti-HIV

病人HbsAg（+）

（1）医务人员HbsAg（+）或Anti-HBs（+）:

不需要注射疫苗或HBIG；

（2）医务人员HbsAg（-）Anti-HBs（-）未注射疫苗:

24小时内注射HBIG并一周后接受HBV疫苗注射；

（3）医务人员HbsAg（-）Anti-HBs（-）已完成疫苗注射未产生抗体:

24小时内注射HBIG并补一剂疫苗；

（4）医务人员HbsAg（-）Anti-HBs（-）正接受疫苗注射未产生抗体:

24小时内注射HBIG并继续完成疫苗注射；

（5）暴露后六个月、一年，追踪HbsAg、Anti-HBs。

病人Anti-HCV（+）

（1）医务人员Anti-HCV（+）:

继续追踪肝功能；

（2）医务人员Anti-HCV（-）:

注射干扰素3天，暴露后3个月、6个月、7个月、1年定期追踪肝功能、Anti-HCV。

病人TP（+）:

医务人员预防注射长效青霉素,暴露后三个月追踪TP。

十三、洁净手术室的质量评价及监测工作包括哪些内容？

1、洁净手术室投入运行前，应当经有资质的工程质检部门进行综合性能全面评定，并作为手术部基础材料存档；

2、洁净手术室日常实行动态监测，必测项目为细菌浓度和空气的气压差。

检测方法和标准符合相关规定；

3、每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录，发现问题及时解决；

4、每月对非洁净区域局部净化送、回风口