药事和药物使用管理与持续改进(2014)Word下载.docx
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③未根据药品的性质、特点分类定位存放、分别设库、单独贮存，扣0.5分。
药库与药品存放区域未远离污染区，温湿度和照明亮度补符合有关规定，扣0.5分。
药品库未按规定设置有验收、退药、发药等功能区域。
扣0.5分。
④无药品效期管理相关制度与处理流程。
扣0.5分。
无控制措施和记录，扣0.5分。
⑤无高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置无统一警示标志。
扣0.5分。
⑥防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂未分区储存。
⑦药品名称、外观或外包装相似的药品未分开放置，未作明确标示。
⑧未实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘点、账物不相符。
⑨药库管理未由药学专业人员负责，科室或病区备用药品未指定专人管理。
3、执行“特殊管理药品”管理的有关规定。
①麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度，缺一项扣0.5分。
②“特殊管理药品”无安全设施，扣0.5分。
③无“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序。
④有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者，缺一项扣0.5分。
⑤无“特殊管理药品”管理的应急预案，扣0.5分。
⑥药事管理委员会定期对“特殊管理药品”检查，至少每月1次。
缺一次扣0.5分。
⑦“特殊管理药品”管理各环节措施得当，有持续改进措施，原始记录完整。
做不到一项扣0.5分。
4、对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。
①有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。
缺一项扣0.5分。
②药房和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。
做不到一项扣0.5分。
③药事管理委员会对急救等备用药品管理情况定期检查，对存在问题及时整改，持续改进有成效，做不到一项扣0.5分。
5、落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。
①无按《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》等有关规定制定药品调剂制度和操作规程。
②药品调剂时，未认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品。
③药品使用未遵循先拆先用，先到先用的原则，发现一次扣0.1分。
④有病房（区）不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录，做不到一项扣0.5分。
⑤急诊有24小时的药学调剂服务。
⑥有措施避免药品分装，如需药品分装，应有操作规程、适当的容器，外包装有药品名称、剂量及原包装的批号、效期和分装日期，做不到一项扣0.5分。
⑦未对病房（区）口服制剂药品实行单剂量配发，注射剂按日剂量发药。
6、有药品召回管理制度。
①无药品召回管理制度与处置流程。
②发现假、劣药品时，未按规定及时报告有关部门并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始记录。
扣0.5分。
③未及时追回调剂错误的药品。
④无患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与流程。
⑤对假、劣药品，未及时查明原因，追究相关责任。
扣0.5分。
⑥对调剂错误，未及时分析原因，无整改措施。
⑦未根据假、劣药品和调剂错误的原因分析，及时修订相关制度，加强环节管理，保障用药安全。
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7、临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。
①临床药物治疗未遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床路径”等相关规定与程序。
②药师未按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核和调配发药，扣0.5分。
未根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序，扣0.5分。
③无超说明书用药管理的规定与程序。
④无对临床超说明书用药的监控措施和记录。
⑤医院每年用药金额排序前十位的药品与医院性质及承担的主要医疗任务不相符合。
8、药师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。
医院有可行的监督机制与措施。
①药师及以上人员未依据《处方管理办法》的相关要求审核处方/用药医嘱是否规范、适宜。
②对不规范处方、用药不适宜处方未进行有效干预，未及时与医生沟通。
③调剂处方流程不合理，不按有关规定做到“四查十对”，扣0.5分。
调剂过程无第二人核对，独立值班时无双签字核对。
④发出的药品未标有用法用量和特殊注意事项。
扣0.5分。
⑤发药时未对患者进行用药交代和用药指导，扣0.5分。
⑥设有用药咨询窗口（台），主管药师及以上人员提供合理用药咨询服务。
做不到一项扣0.5分。
⑦住院医嘱单未按照处方管理，药师未依据完整的用
药医嘱作为调剂的依据，不能确保用药适当性及正确性。
⑧有发药差错登记、报告制度与程序并执行；
有差错分析制度和改进措施，定期进行差错防范培训，做不到一项扣0.5分。
9、开展处方点评，建立药物使用评价体系。
①未按《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，无处方点评实施细则和执行记录，扣0.5分。
②未做到每月抽查至少100张门急诊处方（其中自费处方》20张）和30份出院病历进行点评，扣0.5分。
③无精神科特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，无抗菌药物合理使用的处方点评，扣0.5分。
④每年开展2项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价少于4次，扣0.5分。
⑤定期发布处方评价指标与评价结果，纳入医院质量考核目标，实行奖惩管理，做不到一项扣0.5分。
10、医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。
①未按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》有关要求，制订优先使用国家基本药物的相关规定，扣0.5分。
②《国家基本药物目录》中的品种未优先纳入“药品处方集”和“基本用药供应目录”，扣0.5分。
③有促进《国家基本药物目录》优先使用的具体措施，有监督考评机制，缺一项扣0.5分。
④统计医院用药，《国家基本药物目录》品种使用率不符合国家相关规定，扣0.5分。
11、临床药师在抗菌药物临床应用中发挥作用。
①未为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，扣0.5分。
②未对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，扣0.5分。
③未参与抗菌药物临床应用管理工作，扣0.5分。
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12、严格落实抗菌药物分级管理制度。
①有明确的抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程并严格执行，缺一项扣0.5分。
②明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，制订有效措施，保证分级管理制度的落实，做不到一项扣0.5
分。
③随机抽查医师处方及医嘱有违规越级处方的现象。
④随机抽查门诊处方有特殊使用级抗菌药物的处方。
13建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。
①无制度与程序严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，扣0.5分。
②抗菌药物品种超过10种，扣0.5分。
③同一通用名称注射剂型和口服剂型各超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物重复采购，扣0.5分。
④未明确抗菌药物品种启动临时采购的程序，扣0.5分。
⑤抗菌药物购用品种、品规结构不合理，扣0.5分。
⑥同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序每年超过5例次，扣0.5分。
⑦对抗菌药物临床应用有监管，发现存在的问题及时反馈，持续改进，做不到一项扣0.5分。
14、抗菌药物临床应用相关指标控制力度。
①抗菌药物品种选择和使用疗程控制不合理，不符合下列1项扣0.5分。
a住院患者抗菌药物使用率不超过5%。
b门诊患者抗菌药物处方比例不超过5%。
c急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%。
d抗菌药物使用强度力争控制在每百人天5DDDs以下。
②对抗菌药物临床应用无监管，未对发现存在的问题及时反馈。
③抗菌药物临床实际应用力度与控制相关指标未能狗保持一致。
15、严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。
（★）
①无医师抗菌药物处方权限制度与程序扣0.5分。
②无药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。
③医师、药师、职能部门员工知晓履职要求。
抽查不知晓一人次扣0.1分。
④协助医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录，缺一项扣0.5分。
⑤药师未经培训或考核不合格，扣0.5分。
16、实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。
①无药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序,扣0.5分。
②药师与医师、护士及其他医护人员相互配合对患者用药情况进行监测，有原始记录，缺一项扣0.5分。
③发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门，缺一项扣0.5分。
④无鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施，未建立药品不良事件报告信息平台，各扣0.5分。
17、有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。
①无完善的突发事件药事管理应急预案，对突发事件善后工作及还原应急能力无明确规定。
②无本院的突发事件医疗救治药品目录。
③未进行突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员不熟悉预案流程和岗位职责，扣0.5分。
④无针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案,扣0.5分。
18、开展以病人为中心、以合理用药为核心的临床药学工作。
①未根据《医疗机构药事管理规定》，建立临床药师制，不能为临床合理用药提供药学专业技术服务，扣0.5分。
②未以适
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