护理诊断及护理措施 128条护理诊断护理措施Word格式.docx

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抬高床头、半坐位。

4、改变病人体位〃q2h〃有利于痰液的移动和清除。

5、遵医嘱吸氧。

6、随时观察鼻导管是否通畅。

7、如病情允许鼓励病人下床活动以增加肺活量。

8、活动要循序渐进避免过度劳累。

9、必要时吸痰。

10、如果病人不能保持适当的气体交换〃预测是否需要气管插管或使用呼吸机。

11、鼓励病人积极排痰〃保持呼吸道通畅。

三、清理呼吸道无效

2、保持室内温度18-22摄氏度。

湿度50%-70%。

3、经常检查并协助病人摆好舒适体位〃如半卧位〃应注意避免身体滑向床尾。

4、如果有痰鸣音〃帮助病人咳嗽。

（1）指导病人有效咳嗽。

（2）利用恰当的咳嗽技巧〃如拍背、有效的咳嗽。

（3）在病人咳嗽全程中进行指导。

5、排痰前可协助病

人翻身拍背〃拍背时要由下向上、由外向内。

6、如果咳嗽无效〃必要时吸痰。

7、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧〃预防痰液干燥。

8、遵医嘱给药〃注意观察药物疗效和药物副作用。

9、指导病人经常变换体位〃如：

下床活动〃至少2h翻身一次。

10、保持呼吸道通畅。

如果分泌物不能被清除〃预测病人是否需要气管插管。

11、如果病情允许〃必要时进行体位引流〃注意体位引流的时间应在吃东西后至少间隔lh〃以预防误吸。

四、 低效性呼吸型态

1、摆好病人体位有利于呼吸。

2、保持供氧通畅。

3、鼓励深呼吸。

4、鼓励病人有效的咳嗽〃清除痰液〃以保持呼吸道通畅。

5、必要时吸痰。

6、操作前向病人解释〃减少病人焦虑。

7、在病人呼吸困难的急性发作期陪伴病人〃使其得到安全感〃以减少焦虑。

8、指导病人放松技术〃如缓慢的深呼吸〃肌肉逐渐放松。

9、鼓励患有慢性肺部疾病的病人采用横膈式呼吸。

10、预测病人是否需要气管插管和使用呼吸机。

五、 有受伤的危险

1、有头晕或眩晕症状发生时〃嘱病人卧床休息。

2、保持病室安静〃避免大声喧哗〃操作轻柔〃尽量减少不良刺激。

3、病人上厕所或外出时有人陪伴。

4、对意识障碍的病人

（1）绝对卧床休息〃侧卧位〃稍微抬高床头

（2）保持安静（3）加床挡防止病人坠床〃躁动病人进行保护性约束〃必要时给镇静剂。

5、对视力减退的病人加强防护措施〃如活动或外出时有人陪伴〃室内光线充足。

6、对低血压/头晕/眩晕的病人：

（1）病人下床活动时有人搀扶

（2）嘱病人避免突然改变体位（3）将病人经常使用的物品放在容易拿取的地方（4）保持周围环境没有障碍物〃注意地面防滑。

7、把病人安排在离护士站近的房间里〃便于巡视病人。

六、 有误吸的危险

1、准备好吸引器以备随时使用〃确保病人呼吸道通畅。

2、咳嗽或呕吐反射降低〃或者吞咽困难时立即通知医生。

3、如果病人意识障碍〃让其侧卧位保持气道通畅。

4、昏迷病人头偏向一侧以免误吸。

5、在病人进食期间〃包括病人家属应该：

（1）观察误吸的症状和体征〃采取预防措施

（2）指导家属喂饭时保持病人体位舒适。

（3）指导家属喂饭技巧。

喂饭动作轻柔〃每勺喂饭量不要太多〃要给病人充足的时间进行咀嚼和吞咽〃不要催病人。

6、给病人提供容易吞咽的食物。

7、鼓励病人进食时细嚼慢咽〃告诉病人吃饭时不要说话。

8、病人进食时尽量让其取坐位或半卧位〃并保持这种姿势30-45分钟。

9、如果病情不允许抬高床头〃进食后采取右侧卧位。

10、对鼻饲的病人：

（1）迸食前检查鼻饲管的位置是否正确

（2）进食前检查胃内残余物〃残余物多时〃暂停进食〃并通知医生。

11、呼吸道分泌物的颜色与所进食或鼻饲的食物颜色类似时〃提示可能有误吸〃应及时报告医生。

12、协助病人排痰〃保持呼吸道通畅〃预防误吸。

七、 口腔黏膜改变

1、饭后进行常规口腔护理每日至少两次。

2、对严重口腔感染的病人：

（1）遵医嘱使用局部抗生素和/或抗真菌药

（2）停止使用牙刷以免进一步损伤口腔黏膜。

可以使用消毒棉球和漱口液（3）连续使用口唇润滑剂。

3、对进食问题：

（1）鼓励高蛋白和高维生素饮食〃促进组织愈合

（2）进食微温或凉的食物和饮料（3）少量多餐（4）鼓励病人吃软饭〃避免黏膜损伤和疼痛

（5）鼓励使用吸管〃有利于吞咽。

4、让病人在营养师指导下维持良好饮食平衡。

八、 有皮肤完整性受损的危险

1、给卧床病人制定翻身时间表〃一种姿势不能超过两小时。

2、如果受压发红的部位在翻身后lh仍未消失时〃必须增加翻身次数。

3、如果病情允许〃鼓励下床活动。

4、制定预防皮肤受损的常规措施包括：

（1）经常更换卧位以避免局部长期受压

（2）翻身时避免拖、拉、拽等动作〃防止皮肤擦伤

（3）骨隆突部位可垫气圈或海绵垫（4）避免局部刺激保持床铺平整、清洁、干燥〃无皱褶无渣屑。

5、每次更换体位时都应注意观察并按摩容易发生褥疮的部位。

6、发生褥疮后积极采取措施〃预防溃疡面积再扩大并促进愈合。

7、根据皮肤受损的危险程度〃有条件时可使用压力缓解工具〃如气垫床。

8、保持功能体位。

9、鼓励摄入充足的营养物质和水分。

九、 睡眠型态紊乱

1、安排有助于睡眠/休息的环境〃如：

（1）保持周围环境安静〃避免大声喧哗

（2）关闭门窗〃拉上窗帘（3）病室内温度舒适〃被子厚度合适

（4）关上灯〃尽量不开床头灯〃可以使用壁灯。

2、帮助病人遵守以前的入睡习惯和方式。

3、建立与以前相类似的比较规律的活动和作息时间表。

（1）病情允许的情况下适当增加白天的身体活动量

（2）尽量减少白天的睡眠次数和时间。

4、有计划的安排护理活动〃尽量减少对病人睡眠的干扰。

5、尽量安排能共处的病友同事。

6、提供促进睡眠的措施〃如

（1）减少睡前活动量

（2）睡前喝一杯热牛奶〃避免饮咖啡或浓茶（3）热水泡脚〃洗热水澡〃背部按摩

（4）听轻音乐〃指导病人使用放松技术〃如缓慢深呼吸〃全身肌肉放松等。

7、考虑病人晚间的必要活动〃如：

把便器放在床旁。

8、限制晚间饮水量。

9、遵医嘱给安定并评价效果。

10、对焦虑的病人：

（1）增加病人与工作人员的相互信任

（2）陪伴病人向其解释病情、治疗、检查方面的情况〃使其放心

（3）避免与也处于焦虑状态的病人相处（4）确定病人是否需要镇静催眠药。

11＞对于尿频/尿失禁的病人：

（1）限制病人夜间的饮水量〃睡前排尿

（2）尿失禁病人留置导尿（3）便器放在床旁病人能拿到的地方。

十、焦虑

1、认识到病人的焦虑〃承认病人的感受〃对病人表示理解。

2、主动向病人介绍环境〃消除病人的陌生和紧张感。

3、耐心向病人解释病情〃消

除心理紧张和顾虑〃能使积极配合治疗和充分休息。

4、使病人感到安全〃从而可以放心〃必要时陪伴病人。

5、经常巡视病房〃了解病人需要〃帮助病人解决问题〃鼓励病人当产生焦虑时告诉工作人员。

6、通过连续性护理与病人建立良好的护患关系。

7、当护理病人时保持冷静和耐心。

8、当对病人进行诊断和手术检查时用通俗的语言简明扼要的进行解释。

9、说话速度要慢〃语调要平静〃尽量解答病人提出的问题。

10、安排安静的护理诊断及护理措施房间〃避免与其他焦虑病人接触。

11、保持环境安静〃减少感官刺激。

12、协助病人认知他的焦虑〃以便主动采取调整行为。

13、指导病人使用放松技术〃如缓慢深呼吸〃全身肌肉放松、练气功、听音乐等。

14、帮助病人提高解决问题的能力〃重点强调出现焦虑感觉时也能使用符合逻辑的应对措施。

15、必要时遵医嘱使用抗焦虑药。

常用护理诊断及措施128条护理诊

常用护理诊断/问题、措施及依据

一.知识缺乏：

缺乏配合结核病药物治疗的知识

1.休息与活动：

（1）肺结核病人症状明显，有咯血、高热等严重结核病毒性症状，或结核性胸膜炎伴大量胸腔积液者,应卧床休息。

（2）恢复期可适当增加室外活动，如散步、打太极拳、做保健操等，加强体质锻炼，充分调动人体内在的自身康复能力，增加机体免疫功能，提高机体的抗病能力。

（3）轻症病人在坚持化学治疗的同时，可进行正常工作，但应避免劳累和重体力劳动，保证充足的休息和睡眠做到劳逸结合。

（4）痰涂片阴性和经有效抗结核治疗4周以上的病人，没有传染性或只有极低传染性，应鼓励病人过正常的家庭和社会生活，有助于减轻肺结核病人的社会隔离感和因患病引起的焦虑情绪。

2.药物治疗指导：

（1）有计划、有目的向病人及家属逐步介绍有关药物治疗的知识。

（2）强调早期、联合、适量、规律、全程化学治疗的重要性，使病人树立治愈疾病的信心，积极配合治疗。

督促病人按医嘱服药、建立按时反应的习惯。

（3）解释药物不良反应时，强调药物的治疗效果，让病人认识到发生不良反应的可能性较小。

如出现巩膜黄染、肝区疼痛、胃肠不适、眩晕、耳鸣等不良反应时要及时与医生联系，不要自行停药，大部分不良反应经相应处理可以完全消失。

二、 营养失调：

低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关

1.制定全面的饮食营养计划：

为肺结核病人提供高热量、高蛋白、富含维生素的饮食。

病人的饮食中应有鱼、肉、蛋、牛奶、旦制品等动、植物蛋白，成人每天蛋白质为1.5-2.0克/kg,其中优质蛋白应占一半以上；

食物中的维生素C有减轻血管渗透性的作用，可以促进渗出病灶的吸收；

维生素B对神经系统及胃肠神经有调节作用，可促进食欲。

每天摄入一定量的新鲜蔬菜和水果，以补充维生素。

2.增加食欲：

增加饮食的品种，采用病人喜欢的烹调方法。

病人进食时应心情愉快，细嚼慢咽，促进食物的消化吸收。

3.如病人无心、肾功能障碍，应补充足够的水分，鼓励病人多饮水，没日不少于1500-2000ml,既能保证机体代谢的需要，又有利于体内毒素的排泄。

三、 潜在并发症：

大咯血、窒息护理措施见支气管扩张的护理。

其他护理诊断/问题

一、 体温过高与结核分枝杆菌感染有关

二、 疲乏与结核病毒性症状有关

三、 焦虑与不了解疾病的预后有关

四、 有孤独的危险与呼吸道隔离有关

五、 潜在并发症：

呼吸衰竭、肺心病、胸腔积液、气胸。

健康指导

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一、结核病预防控制

1.控制传染源:

早期发现病人病登记管理，及时给予合理的化疗和良好的护理，是预防结核病疫情的关键。

2.切断传播途径：

（1）有条件的病人应单居一室；

痰阳肺结核病人住院治疗时需进行呼吸道隔离，室内保持良好通风,每天用紫外线消毒。

（2）注意个人卫生，严禁随地吐痰，不开面对他人打喷嚏或咳嗽，以防飞沫传播。

（3）餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒。

（4）被褥、书籍在烈日下曝晒6小时以上。

（5）病人外出时戴口罩。

3.保护易感人群：

（1）给未受过结核分枝杆菌感染的新生儿、儿童及青少年接种卡介苗

（2）密切接触者应定期到医院进行有关的检查，必要时给予预防性治疗。

（3）