心理问题学生家长知情同意书文档格式.docx

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年月日同学（学号）所属班级辅导员、学工办

和学院领导已经将同学最近在学校的身体和心理失常状况，向学生家长当面作了

详细的汇报，并将其子女心理问题的性质和严重程度，以及可能存在的各种风险进行了分析，解释了家长需要立即带子女去指定的公立精神卫生机构接受专业评估与治疗的必要性和重要性，现将有关要求进一步书面知照学生的家长：

1、 请学生家长立即带其子女去我省市级以上的公立精神卫生机构自愿就诊，接受精神科医生的专业评估和专业治疗，并要求将各类医学检查、诊断和治疗方案正式记录于病历之上，病历需要复印和妥善保管。

2、 如果因学生家长没有带子女去符合上述要求的精神卫生机构接受正式的心理评估、诊断和规范的治疗，则学生人身安全问题和其他不良后果一律由学生本人和学生家长承担。

3、 当已经处于病休状况或已康复的学生需要复学时，学生家长必须出示公立精神卫生机构出具的该学生已经康复，可以复学的证明书，并办理正式的复学手续后才能复学。

如未经学校有关部门批准同意，学生擅自回校复学的，出现任何不良后果一律由学生家长承担。

4、 确因学生病情较轻，没有自杀等人身危险，可以坚持边学习边治疗的康复期学生，可由家长或其他具有法定监护权的亲属采取陪读的方式帮助学生在校继续完成学业。

陪读期间，由家长督促子女自觉遵从医嘱，按时足量服药，并随时与其辅导员老师保持联系，及时沟通学生的心理健康情况，确保子女的安全。

陪读期间，该学生的人身安全或由该生引致的他人安全问题由学生家长负责。

5、 如学生家长不遵循双方知照约定的要求，学校有权按照学校学籍的有关规定，强制要求学生休学或按退学处理。

以上事项，校方已经正式通知学生家长，学生家长表示知情并同意。

家长签名（并盖手印）：

身份证号码：

家庭固定电话：

家长手机号码：

家庭固定住址：

家长工作单位：

学校：

年月日

本《知情同意书》中“学生家长”特指委托学校对学生进行教育培养的相关权利人、权利声索人及学生代理人，包括但不限于学生父母、法定监护人和具有监管责任的亲属等。