四川省家庭医生签约服务规范（第一版）（征求意见稿）Word下载.docx

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十三、签约服务合约文书 22

十四、签约服务收费 23

十五、签约服务管理 25

十六、签约服务风险防范 27

十七、名词释义 28

附件：

1.家庭医生签约服务协议书（参考） 30

2.家庭医生签约服务文件名称 34

—'

签约服务主体与对象

（一） 签约服务主体

1.家庭医生签约服务主要由各类基层医疗卫生机构提供，现阶段主要为政府举办的乡镇卫生院（村卫生室）、社区卫生服务中心（站）。

承担签约服务的医疗机构应当依法取得《医疗机构执业许可证》，并配置与签约服务相适应的人员及设施设备。

政府举办的城市二级及以上综合医疗机构可与辖区的基层医疗卫生机构建立医疗联合体或医共体（联盟）等合作模式，通过技术指导等方式参与到家庭医生签约服务工作中。

鼓励民营医疗机构独立或与基层医疗卫生机构合作组建家庭医生团队开展签约服务。

2.提供签约服务的家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册全科医生（含中医类别全科医生），具备能力的乡镇卫生院医师、乡村医生和中医类别医师；

执业注册为全科医学专业或经全科医生相关培训合格、选择基层医疗卫生机构开展多点执业的在岗专科医师；

在基层返聘经全科医生相关培训合格的中级以上职称退休专科医生等。

（二） 签约服务对象

家庭医生签约服务对象主要为家庭医生团队所在基层医疗卫生机构服务区域内的常住人口，也可跨区域签约，建立有序竞争机制。

现阶段，家庭医生签约服务要坚持人群疾病防控形势和人群健康服务的需求为主导向，优先覆盖重点人群，主要包括：

老年人、孕产妇、儿童、残疾人、建档立卡贫困人口、计划生育特殊家庭成员，以及高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中等常见多发慢性病患者。

流动人口、外籍入川人员根据自愿可到就近的城市社区卫生服务机构签约。

二'

签约服务团队组建

（一） 团队组建方式

家庭医生团队可根据居民健康需求、签约服务内容及机构医务人员数量和能力，结合实际确定组建方式，并以团队服务形式开展家庭医生签约服务。

各基层医疗机构可根据自身条件组建以下3类（级别）家庭医生团队：

1.基础家庭医生团队：

主要由临床医生、护士和从事公共卫生工作人员组成。

2.特色家庭医生团队：

由临床医生、护士和从事公共卫生工作人员组成的“3+X"

模式，即基础团队+以下人员：

（1） 二级以上医院医师、退休返聘、临聘专家、医院对口支援专家和机构内其他卫技人员。

（2） 具有资质的药师、健康管理师、心理咨询师、康复治疗师、中医保健师、公卫医师。

（3） 非卫生技术人员（卫计专干、居委会人员、志愿者、社（义）工等）。

3.星级家庭医生团队：

家庭医生团队负责人原则上为从事临床中级职称以上，接受过市（州）以上卫生健康行政部门指定的全科临床专业知识培训，并在特色团队基础上有上级医院专科/全科医生加入，或上级医院授权。

（二） 团队数量

1.根据辖区居民和重点人群数量，结合行政区划、地理条件和责任网格划分，确定服务团队数量。

2.原则上每个家庭医生服务团队签约人数不超过2000人，每个团队签约的重点人群原则上不超过600人。

（三）团队成员遴选

根据岗位性质及专业，经个人自愿申请、医疗机构审核，优先遴选业务能力强、有一定群众基础的全科医生、护士等卫生技术人员承担签约服务工作。

1.团队长：

原则上由家庭医生担任，也可由基层医疗卫生机构负责人或能力强的社区护士担任。

2.团队医生

（1）基层医疗卫生机构注册的全科医师（含中医类别全科医师和注册第二执业地点全科医师）。

（2）具备能力的乡镇卫生院执业（助理）医师和乡村医生等。

（3）城市以在社区卫生服务机构注册的全科医师为主，农村以全科（助理）医师或具备签约服务能力的乡镇卫生院执业（助理）医师、乡村医生为主。

对无乡村医生执业或乡村医生不具备签约服务能力的行政村，由所在乡镇卫生院负责调配家庭医生。

（4）随着全科医生队伍建设，团队医生逐步过渡到主要由全科医生承担。

（5）二级以上公立医院医师或中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师。

（6）原则上每个家庭医生团队应配备1名二级以上综合医院临床医师，负责指导基层家庭医生团队。

3.护士：

取得护士执业证书并注册在基层医疗卫生机构，具有1年以上临床工作经验。

4.公共卫生医师：

从事预防保健、健康教育等公共卫生服务的公共卫生医师（含助理公共卫生医师）；

公共卫生医师不足的机构可暂由实际从事公共卫生服务人员承担。

5.其他技术人员

（1） 卫生技术人员应具备相关专业资质。

（2） 非卫生技术人员了解基本医疗卫生知识，熟悉并热爱基层卫生工作。

三'

团队人员职责分工

家庭医生团队实行队长负责制，团队成员明确分工，紧密合作，相互支撑，共同做好签约居民服务工作。

团队成员职责分工参照如下：

（一）团队长

1.在基层医疗卫生机构统一管理下，全面负责本团队的管理及运行。

2.负责组建团队，并合理安排成员分工。

3.制定团队年度工作计划，组织实施，监督追踪效果。

4.制定团队年度学习计划，定期培训与交流。

5.收集居民反馈意见，持续改进服务质量。

6.对服务过程进行质控，保障医疗安全。

7.加强团队文化建设，打造特色服务团队。

8.协调团队内外部关系，负责与其他组织的沟通联络。

9.负责团队成员工作量统计汇总上报及绩效奖励分配。

（二） 团队医生

1.掌握签约居民基本健康状况及家庭情况、经济情况，制定个性化健康管理方案。

2.为签约居民提供常见病和多发病诊治、合理用药、就医指导和转诊服务；

3.诊疗过程中建立并完善签约居民健康档案，及时更新相关信息，开展诊间随访和健康管理。

4.根据签约居民健康状况和疾病情况，提供预约门诊、转诊服务。

5.规范书写医疗文书，严格遵守各项医疗制度和技术操作规范，严防发生医疗差错事故；

6.按约定为有需求的特殊人群提供上门服务。

7.组织并指导本团队开展护理、康复、健康教育工作，进行服务效果评估。

8.协助开展传染病、严重精神疾病的管理工作。

9.服从团队长管理，完成团队长安排的其他工作。

（三） 护士

1.掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、生活习惯，协助制定健康管理方案，并开展个性化健康教育和不良生活方式干预，实施动态跟踪管理；

2.协助建立、更新和维护居民健康档案；

3.协助家庭医生开展日常诊疗；

4.协调安排签约居民的门诊预约、会诊及转诊，并进行追踪;

根据家庭医生医嘱，为签约居民提供护理服务。

5.在家庭医生指导下，开展辖区内居民健康教育和健康促进，实施健康行为和危险因素干预，加强健康知识和卫生政策宣传。

6.服从团队长管理，协助团队成员完成其他工作。

（四） 公共卫生人员

1.监测、收集和分析网格内居民健康状况相关数据，开展社区诊断，参与并指导公共卫生服务；

2.掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、经济情况，协助家庭医生评估居民个体健康状况、提出管理措施建议、建立更新维护居民健康档案。

3.为慢性病人互助管理、自我管理提供技术支持和指导；

4.协助家庭医生做好签约居民诊间随访的预约；

根据签约居民健康状况，协助家庭医生做好上门随访时间和日程安排。

5.在家庭医生指导下，开展辖区内居民健康教育和健康促进，实施健康行为和危险因素干预，加强健康知识和卫生政策宣传；

6.协助团队长开展签约居民服务进展监测和服务效果评价。

7.服从团队长管理，协助团队成员完成工作。

（五） 其他人员

1.二级及以上医院专家为团队提供技术支持和业务指导、开展人员培训带教、双向转诊衔接等；

参与病情较为复杂、需求较高患者的签约服务。

2.本机构其他卫生技术人员作为团队运行和服务的有力支持，在机构整体安排下协助、参与家庭医生签约服务工作。

3.非医疗技术人员在团队长统一安排下，主要负责居民沟通联络工作，培训后协助团队提供社区宣传、信息收集等相关非医疗服务。

四'

团队工作制度

（一） 服从机构统一管理，严格执行机构各项规章制度。

（二） 建立团队成员分工和协作制度，紧密配合，履行职责。

（三） 公示团队成员姓名、联系方式、分工、服务时间及内容、监督机构及电话，主动接受监督。

（四） 制定电话及微信等网络便捷咨询和管理制度、预约管理制度，建立服务记录和档案。

（五） 建立定期工作会议、病例讨论、质量控制和学习培训制度，规范服务流程和工作记录，提高服务质量。

（六） 制定出诊、转诊、会诊和结果追踪制度，巡诊或出诊着装、设备、服务项目、医疗风险控制制度，确保医疗安全。

（七） 制定绩效考评制度和签约服务费分配制度，调动和提高团队成员积极性。

（八） 制定投诉处理和满意度调查等其他管理制度。

五'

签约原则

（一） 签约团队与居民实行双向选择，居民根据自愿原则选择服务团队。

实施初期一般按网格选择家庭医生团队。

（二） 一个居民同期原则上只能签约一个团队，鼓励就近签约，也可跨区域签约。

（三） 共同生活的家庭成员多人同时签约时，建议其尽量选择同一家庭医生团队。

（四） 签约服务周期原则为一年，期满居民自愿续约、解约或更换团队。

（五） 既往签约对象若未提出解约，可继续履行原约定协议。

六'

签约方式

家庭医生团队可采取“现场签约”、“线上签约”和“电话预约线下受理签约"

等方式。

（一） 现场签约

是常见的家庭医生签约方式，现场完成以下事务。

1.进行家庭医生签约专区的明确标识；

2.针对有意向签约的居民进行家庭医生签约内容的规范介绍；

3.帮助居民完成身份核实相关工作；

4.协助居民理解家庭医生签约服务内容及双方权利及义务；

5.准备家庭医生签约服务协议书及专用签约工具，进行医生和居民双方签约；

6.签约成功后进行签约客户基本信息采集并完善签约档案；

7.完成签约双方的具体联系方式，以备签而有约。

（二） 线上签约（电子化签约）

是基于互联网实现的家庭医生签约方式，完成以下事务。

1.基于家庭医生线上签约平台，建立家庭医生签约团队，配置签约服务包，准备机构的家庭医生签约服务承诺书、网络签约服务流程、使用手册等文档，完成电子化签约的前期准备工作。

2.在签约平台上针对各个家庭医生团队进行规范介绍，并完

善团队成员的信息，包括姓名、照片、职责、职称等；

3.采集各位家庭医生的手写签名备用于网络签名；

4.有意向签约的居民可通过家庭医生签约APP居民端进行注册，完善个人信息，包括姓名、身份证号、居住地址、联系方式等，并提供身份证扫描版或照片、个人签名扫描版或照片，加设个人签约密码，由系统进行身份认证。

身份认证通过后，居民可选择家庭医生团队、签约服务包，发出签约申请；

5.家庭医生团队对居民的签约申请进行审核，与签约居民进行线上或线下沟通，确认签约内容，生成由家庭医生及居民双方电子签名的《家庭签约服务协议书》，完成电子化签约过程。

（三）电话预约线下受理签约

是将网络与现场相结合的签约方式，完成以下事务。

1.医生与居民相互完成电话咨询：

居民来电医生，咨询家庭医生签约服务内容；

医生去电居民，介绍家庭医